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Ketamina en la Terapia Contextual del Trauma: 

La paradoja de la disociación en el TEPT (complejo)

Traducido por Oscar Soto Angona, editado por Francisco Arcila

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Steven N. Gold, Prof.

Founding Director of NSU's Trauma Resolution & Integration Program

Steven N. Gold, PhD, is retired from a full professorship but continues to be active in the areas of Clinical Psychology and Forensic Psychology, with an emphasis on psychological trauma, dissociative disorders, Complex PTSD, and Contextual Trauma Therapy.

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Michael Quiñones, PhD

Clinical Psychologist

Michael Quinones, PhD, research and clinical interests focus on the neurobiology and phenomenology of altered states of consciousness and their therapeutic implications in trauma and dissociation.

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Edited by Clara Schüler & Lucca Jaeckel

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  • marzo 12, 2021
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La disociación inducida por la ketamina en el contexto de la psicoterapia podría tener un efecto terapéutico para el TEPT (complejo) al crear una distancia experiencial a través de la disociación, lo cual permitiría a los supervivientes del trauma enfrentar y resolver material traumático sin verse abrumados por él.

Steven Gold, PhD y Michael Quinones, PhD, son dos psicólogos clínicos que trabajan con sobrevivientes de TEPT-C (Trastorno de Estrés Postraumático Complejo) en el ámbito privado. En esta entrada del blog, comparten su perspectiva sobre el TEPT-C, la disociación y la ketamina, desde su propia experiencia trabajando con psicoterapia asistida con ketamina.

¿Qué es el TEPT Complejo?

Exactamente 40 años después  del reconocimiento del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) como un trastorno mental diagnosticable,1  resulta notable cuánto y cuán poco ha cambiado. Parece que el reconocimiento del trauma y su impacto es omnipresente. Testimonios de incidentes traumáticos, sus repercusiones psicológicas, y un popurrí de tratamientos para ello, abundan en los medios populares. Las publicaciones de investigación sobre el trauma se han incrementado exponencialmente en las últimas décadas, desde prácticamente no existir en la mitad del siglo XX, a literalmente miles de publicaciones al año en los últimos tiempos. Y, sin embargo, como trabajadores especializados en tratar trastornos relacionados con el trauma, somos contactados con frecuencia por posibles clientes, incluyendo aquellos que residen en las mayores áreas metropolitanas de EE. UU., que no pueden  encontrar profesionales de la salud mental a nivel local, que realmente sepan tratar este tipo de trastornos traumáticos. En su lugar, nos hablan de procesos de terapia que no llegan a ninguna parte, e intervenciones inoportunas y mal concebidas que han exacerbado en lugar de mejorar sus dificultades en relación con el trauma.

Pese a que algunas formas de terapia para el trauma han sido investigadas extensivamente e identificadas como altamente eficaces, hay evidencia creciente de que fuera del laboratorio, en condiciones reales, el nivel de eficacia de estos abordajes es considerablemente menor. Los estudios de investigación muestran que en entornos comunitarios, en promedio, alrededor del 50% de los pacientes abandona el tratamiento prematuramente.2,3 Debido al tratamiento, algunos pacientes incluso experimentan un empeoramiento de los síntomas y una disminución en varias esferas del funcionamiento.3,4

Para complicar aún más las cosas, está bien documentado que el trauma está relacionado con varios síndromes además de (y a menudo, adicionalmentecomo comorbilidad) el TEPT. Los trastornos disociativos, adictivos y compulsivos, la depresión severa, o el trastorno límite de la personalidad, están entre los más relevantes, pero no son los únicos que pueden asociarse con un antecedente traumático.5,6  Cuando estos trastornos aparecen tras un trauma, fracasar en reconocer este origen puede limitar seriamente la eficacia del tratamiento.

Un síndrome menos conocido, pero prevalente, es el TEPT Complejo (TEPT-C), una constelación de dificultades introducida por primera vez por el psiquiatra de Harvard Judith Herman a comienzos de la década de 1990.7  Fuente de controversia durante mucho tiempo,8 la investigación que respalda la validez del TEPT-C de forma decisiva ha emergido recientemente.9,10 Esto, a su vez, ha conducido al reconocimiento explícito de este trastorno en la onceava edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11).10,11 El TEPT-C comprende todos los marcadores del TEPT, pero también incluye una tríada de características llamadas colectivamente alteraciones en la organización delyo: un autoconcepto persistentemente negativo, problemas continuos en las relaciones interpersonales, y dificultades en regular las emociones .12 La inclusión del TEPT-C en el esquema de clasificación, marca un hito particularmente importante en la psicología del trauma, de tal manera que algunos estudios empíricos indican que el TEPT-C es sustancialmente más común que el conjunto de dificultades más limitado que comprende el TEPT.12

El TEPT-C fue propuesto originalmente como el resultado de encuentros repetitivos o prolongados con eventos traumáticos.7 Si bien éste parece ser el caso, los resultados de las investigaciones sugieren que el TEPT-C está particularmente asociado con extensas experiencias traumáticas en la infancia.6, 12-14 Tener en cuenta estas raíces en las adversidades de la edad temprana, puede cambiar la forma en que vemos este trastorno. A saber: los tres componentes de alteraciones en la organización del yo pueden ser entendidos, no sólo como consecuencias directas del evento traumático, sino también como dificultades del desarrollo resultantes de una crianza en un entorno interpersonal que no apoya adecuadamente el desarrollo psicológico.

La neurobiología del TEPT-C

Para comprender el potencial de los abordajes asistidos por psicodélicos para fomentar la transformación psicológica que subyace a la resolución del TEPT-C, es vital familiarizarse con la neurobiología del desarrollo del trastorno. Las estructuras neurológicas del cerebro se desarrollan en redes de conectividad (redes intrínsecas de conectividad), cada una de las cuales se asocia con funciones específicas como atender tareas, recordar información autobiográfica o experiencias pasadas, mantener el autoconcepto, o prestar atención al entorno exterior.20 La investigación ha mostrado que las experiencias de apego seguro, incluyendo recibir afecto y atención, y la capacidad de respuesta del cuidador, son esenciales para el desarrollo y crecimiento del cerebro humano, y para la creación de patrones adaptativos de conectividad funcional entre sus estructuras neurológicas.16,17

La investigación en la neurología y la fenomenología del trauma ha mostrado que tanto las experiencias traumáticas como la ausencia de experiencias de apego seguro, que son necesarias para el adecuado desarrollo, pueden afectar negativamente procesos biológicos del desarrollo cerebral, y conducir a patrones aberrantes de función neuronal y conectividad.18,19 Esto incluye problemas con la proliferación y poda neuronal y de sinapsis, resultando en actividad cerebral aberrante dentro y entre estructuras neurológicas específicas.21,22 Los estudios sugieren que estas formas de adversidad pueden alterar el desarrollo de varias estructuras neurológicas esenciales, como el hipocampo, la amígdala, la corteza cingular e insular, y la corteza prefrontal, temporal y parietal.23-25

Los adultos diagnosticados con TEPT, sintomatología disociativa, y trastorno límite de la personalidad, parecen tener alterada de manera significativa la conectividad entre estas estructuras neurológicas, lo que a su vez puede interrumpir redes intrínsecas de conectividad.26-28 Estas interrupciones pueden corresponderse con un rango de perfiles sintomáticos tales como la hiperactivación, la disociación, el estado de ánimo deprimido, pensamientos negativos, autoconcepto negativo, y flashbacks, que están presentes en el TEPT, el TEPT-C, y el espectro de comorbilidades relacionados con el trauma.

Una visión general de la Terapia Contextual del Trauma

Durante unos 30 años, hemos estado trabajando en un marco conceptual en evolución, para comprender el TEPT-C y la aproximación terapéutica basada en esa misma perspectiva conceptual: la Terapia Contextual del Trauma.15 En varios aspectos, el modelo de Terapia Contextual del Trauma es consistente con los resultados de investigación más importantes surgidos recientemente en relación al TEPT-C. Nosotros proponemos que el TEPT-C no solo es el resultado de eventos deletéreos que haya sufrido un niño (es decir, trauma), sino que también procede de la falta de influencias beneficiosas (es decir, deprivación del desarrollo). El impacto traumático del abuso es reflejado en los síntomas del TEPT., Adicionalmente, los tres componentes de alteración de la organización del yo, encapsulan las consecuencias graves de la deprivación del desarrollo. Estas deprivaciones se pueden atribuir a crecer en un contexto con estimulación interpersonal insuficiente, y al fracaso a la hora de atender a las necesidades básicas de afecto y validación del niño. De ahí el término “contextual” en la Terapia Contextual del Trauma. Este contexto de deprivación fomenta la vulnerabilidad a ser objeto de abuso, aumenta el riesgo de trauma en respuesta a violencia interpersonal, aumenta la probabilidad de victimización continua (también conocida como revictimización) en etapas posteriores de la vida, y promueve las formas de disfunción que engloban alteraciones en la organización del yo.

En consecuencia, la teoría de la Terapia Contextual del Trauma propone que la resolución del TEPT-C requiere, primero y ante todo, remediar los déficits del desarrollo para apoyar la resiliencia funcional. Aumentar la resiliencia y estabilidad se puede ver como un preludio a la perspectiva potencialmente debilitante de enfrentar y resolver el trauma. Debido a muchas posibles deficiencias en el desarrollo, los sobrevivientes del TEPT-C pueden ver limitadas sus capacidades de adaptación y afrontamiento y son, por lo tanto, vulnerables a empeorar en lugar de mejorar cuando se les confronta directamente con material intensamente traumático. Para evitar esto, se pueden abordar los tres componentes de alteraciones en la organización del yo en el TEPT-C mediante: 1) el desarrollo de una relación terapéutica segura y consistente que puede servir de “laboratorio” para adquirir habilidades interpersonales; 2) facilitar el procesamiento cognitivo de creencias irracionales que perpetúan una autoimagen negativa; y 3) entrenamiento en habilidades conductuales que fomenten una regulación suficiente de impulsos y expresiones emocionales.

En resumen, la Terapia Contextual del Trauma es un tratamiento ecléctico, que bebe de un amplio abanico de abordajes, guiados por la premisa central de que las alteraciones en la organización del yo no son atribuibles primariamente a eventos traumáticos en la infancia, sino a haber crecido en un entorno interpersonal que no modeló ni transmitió adecuadamente capacidades adaptativas de organización del yo. Siendo este el caso, reprocesar el trauma no basta para mejorar estos tipos de dificultades. Por el contrario, debido a que es agotador y potencialmente desestabilizador, centrarse de manera intensiva en el trauma de manera temprana durante la terapia, puede de hecho empeorar los problemas en la organización del yo.

El potencial de la ketamina como adyuvante a la terapia, para fomentar la resolución del TEPT-C

Las últimas décadas han estado marcadas por un progreso sustancial en la investigación sobre la aplicación de los psicodélicos (como psilocibina, ayahuasca, LSD, MDMA y ketamina), para el tratamiento de un amplio espectro de problemas de salud mental y trastornos psicológicos. Entre los psicodélicos clásicos y no clásicos, la ketamina presenta un interés específico para nosotros por varias razones. Más importante aún, ha mostrado beneficiar a pacientes con varios trastornos psicológicos, incluyendo el TEPT-C, la disociación, la depresión, la ansiedad, y los trastornos por uso de sustancias.29-31

A diferencia de los psicodélicos clásicos, la ketamina ha sido con frecuencia nombrada como un “psicodélico disociativo” o una “droga disociativa”. De hecho, los efectos disociativos de la ketamina ya fueron destacados cuando fue descubierta y comenzó a usarse como anestésico.32  Estudios más recientes describen cómo la administración de ketamina proporciona experiencias disociativas dependientes de la dosis  como la despersonalización, la desrealización, la distorsión del tiempo, y la amnesia.33,34 Curiosamente, la despersonalización y desrealización agudas tras la administración de ketamina parecen predecir el efecto antidepresivo del fármaco.35,36

Investigaciones recientes en los efectos neurobiológicos de la ketamina arrojan luz sobre cómo la ketamina podría inducir sus efectos terapéuticos. La ketamina favorece la neuroplasticidad tanto mediante la “sinaptogéneis” (creación de nuevas sinapsis entre neuronas), como la “neurogénesis” (crecimiento de nuevas neuronas). 30 Además, la ketamina afecta directamente a los receptores del neurotransmisor glutamato, que parece cambiar la conectividad funcional entre varias estructuras neurológicas (corteza prefrontal, hipocampo, corteza cingulada anterior, y los ganglios basales), y por lo tanto altera la conectividad funcional de redes a gran escala en el cerebro a través del “desacoplamiento” y “acoplamiento”, respectivamente, de ciertos nodos de interconexión de las redes.37,38 En un entorno terapéutico, esto podría ayudar a mejorar la conectividad neuronal entre y dentro de estructuras neuronales que de otra manera estarían alteradas debido al impacto del trauma y del desarrollo restringido.

Por consiguiente, estos cambios neurológicos se correlacionan con la experiencia del individuo de consciencia alterada tras la ketamina, tales como anhedonia reducida (la incapacidad de sentir placer), distorsión del tiempo, y despersonalización.37,39 Como parte de la sintomatología debilitante del TEPT-C y otros trastornos relacionados con el trauma, las experiencias disociativas están típicamente asociadas con experiencias tanto de trauma como de deprivación. Cuando son provocadas con ketamina, sin embargo, la disociación parece ejercer un efecto terapéutico a través de alteraciones neurobiológicas y fenomenológicas de la consciencia. Nosotros creemos que esto se debe a dos cualidades de la ketamina que son terapéuticas para esta población: 1) la distancia experiencial producida por los efectos disociativos de la ketamina permite a los supervivientes de traumas afrontar y resolver material traumático sin verse abrumados por el mismo, y 2) Las propiedades promotoras de la neuroplasticidad de la ketamina proporcionan una base para remediar el desarrollo.

Mientras que normalmente se piensa en la disociación en términos de manifestaciones como la despersonalización y la amnesia, nosotros encontramos conceptualmente útil tener en cuenta que la palabra disociación, esencialmente significa desconexión. La disociación puede manifestarse como una desconexión de la experiencia subjetiva que uno tiene (como en la despersonalización, donde los pensamientos, sentimientos, sensaciones etc., de la persona no parecen pertenecerle), del entorno de uno (como en la desrealización, en la que la persona siente que su entorno es distante e irreal), o de otras personas (la relativa incapacidad para sentir un vínculo experiencial con otros, una característica común de varias formas de apego inseguro).

Para personas traumatizadas, las capacidades disociativas parecen actuar como una espada de doble filo. Tienen una función protectora para hacer frente a la angustia psicológica, emocional y física crónica, asociada con la constante adversidad y traumatismo durante la infancia.. Sin embargo, el automatismo de la disociación como un mecanismo protector, puede también crear dificultades crónicas en la vida. Crear relaciones gratificantes, mantener el empleo, y el éxito general en la vida diaria, requieren de la capacidad de tolerar niveles variables de estrés, y mantener una presencia experiencial. Esta presencia experiencial es también necesaria para acceder a estados emocionales positivos relacionados con la conexión mutua, relaciones plenas, alegría, espontaneidad y creatividad. Dado que es precisamente esta presencia experiencial lo que se ve alterado por la disociación, resulta difícil para los pacientes con disociación crónica prosperar y vivir una vida feliz y satisfactoria.

Un componente integral para tratar el TEPT-C, es ayudar a las personas afectadas a reducir las reacciones disociativas ante episodios de angustia, apoyándoles para que desarrollen la capacidad de conectar experiencialmente consigo mismos, con los otros y con el entorno. En los niños, estas capacidades se adquieren a través de las conexiones percibidas con padres atentos y sensibles, lo cual estimula el desarrollo de conexiones neuronales ricas y adaptativas en el cerebro.40 El desarrollo de una relación terapéutica y colaborativa, un fundamento tanto de la Terapia Contextual del Trauma como de la terapia de trauma en general, es esencial para fomentar estas conexiones neuronales y sus correlatos experienciales. Nuestra experiencia clínica respalda que la terapia asistida con ketamina puede acelerar enormemente este proceso.

Implicaciones terapéuticas

Hemos tenido la suerte de tener contacto con centros de ketamina que han abrazado con entusiasmo nuestra participación para proporcionar terapia asistida con ketamina a algunos de nuestros clientes con TEPT-C. En conjunción con nuestra exploración de la literatura relevante en investigación biopsicológica, nuestra impresión en este momento es que el potencial terapéutico de la ketamina para personas con TEPT-C podría representar una paradoja, una forma de enfrentar al fuego con fuego. Aunque los episodios de disociación son una de las principales fuentes de dificultad para aquellos con TEPT-C, las cualidades disociativas de la ketamina parecen ser integrales, tanto a un nivel fenomenológico como biopsicológico, para remediar brechas y deformaciones en el desarrollo.

Fenomenológicamente, la influencia calmante de la disociación inducida por ketamina puede proporcionar suficiente distancia experiencial como para neutralizar las dificultades habituales como la desconfianza, la sensación de inseguridad, y las comprometidas capacidades para tolerar la angustia y regular las emociones. La influencia calmante de la ketamina puede incluso hacer que sea mucho más fácil enfrentar el material traumático y la desensibilización al mismo.

En términos biopsicosociales, el desacoplamiento de conexiones neurológicas y la creación de nuevas, más productivas, puede conducir a ganancias sostenidas en el tratamiento en un tiempo radicalmente menor que solo con psicoterapia de respuesta al trauma. Nuestra limitada experiencia hasta ahora con terapia asistida con ketamina para el TEPT-C es consistente con estas suposiciones. Hemos visto importantes saltos en el desarrollo psicológico y la resolución del trauma después de relativamente pocas sesiones asistidas con ketamina. Ahora queda en manos de la observación clínica adicional y los hallazgos empíricos, determinar si nuestras impresiones clínicas iniciales se ven confirmadas.

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Referencias
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