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KETAMIN IN DER KONTEXTUELLEN TRAUMATHERAPIE: DAS PARADOX DER DISSOZIATION BEI (KOMPLEXER) PTBS

Übersetzt von: Luise von Münchhausen, editiert von Marvin Däumichen

Dieser Beitrag ist auch verfügbar auf: English English

Steven N. Gold, Prof.

Founding Director of NSU's Trauma Resolution & Integration Program

Steven N. Gold, PhD, is retired from a full professorship but continues to be active in the areas of Clinical Psychology and Forensic Psychology, with an emphasis on psychological trauma, dissociative disorders, Complex PTSD, and Contextual Trauma Therapy.

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Michael Quiñones, PhD

Clinical Psychologist

Michael Quinones, PhD, research and clinical interests focus on the neurobiology and phenomenology of altered states of consciousness and their therapeutic implications in trauma and dissociation.

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Edited by Clara Schüler & Lucca Jaeckel

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    Ketamin-induzierte Dissoziation im Rahmen von Psychotherapie könnte einen therapeutischen Effekt bei (komplexer) PTBS ausüben, indem erfahrbare Distanz geschaffen wird, die es Traumapatienten ermöglicht, sich traumatischen Material zu stellen sowie es zu verarbeiten, ohne überwältigt zu werden.

    Steven Gold, PhD, und Michael Quinones, PhD, sind klinische Psychologen, die in privater Praxis mit an K-PTBS leidenden Menschen arbeiten. In diesem Blog-Beitrag teilen sie ihre Sichtweise auf K-PTBS, Dissoziation und Ketamin ausgehend von ihrer persönlichen Arbeitserfahrung in der Ketamin-unterstützten Psychotherapie.

    WAS IST KOMPLEXE PTBS?

    Genau 40 Jahre nach der offiziellen Anerkennung der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) als diagnostizierbare psychische Erkrankung1 ist es bemerkenswert, wie sich einerseits so viel, und andererseits so wenig verändert hat. Die Anerkennung von Trauma und dessen  Auswirkungen scheint allgegenwärtig zu sein. In den Populärmedien lassen sich unzählige Berichte über traumatische Ereignisse, ihre psychische Belastung und ein Potpourri an Behandlungsmöglichkeiten für diese finden. Die Forschungsliteratur zum Thema Trauma hat sich in den letzten Jahrzehnten exponentiell erweitert, von praktisch nicht-existent in der Mitte des zwanzigsten Jahrhunderts zu buchstäblich tausenden von Publikationen pro Jahr in jüngster Zeit. Dennoch werden wir als Therapeuten, die sich auf die Behandlung traumabedingter Störungen spezialisiert haben, regelmäßig von potentiellen Klienten kontaktiert, einschließlich derer, die in den größten Ballungsgebieten der USA leben und es nicht schaffen, eine psychiatrische Fachkraft zu finden, die sich mit Traumabehandlungen wirklich auskennt. Stattdessen berichten sie von aussichtslosen Therapien und unzeitgemäßen oder schlecht durchdachten Methoden, die traumabedingte Probleme eher verschlimmern als verbessern.

    Obwohl einige Formen der Traumatherapie ausgiebig erforscht und als hochwirksam eingestuft wurden, finden sich zunehmend Hinweise darauf, dass die Wirksamkeit dieser Ansätze außerhalb des Labors und unter realen Bedingungen erheblich geringer ist. Forschungsstudien zeigen, dass die Behandlung in Gemeinschaftssettings von durchschnittlich etwa 50 % der Patienten vorzeitig abgebrochen wird.2,3 Bei einigen Patienten kommt es aufgrund der Behandlung sogar zu einer Verschlechterung der Symptome und einer Verringerungin verschiedenen Funktionsbereichen.3,4

    Weiterhin wurde die Lage komplizierter durch Belege, dass Traumata mit einer Vielzahl weiterer Syndrome neben PTBS (und oft komorbid dazu) verbunden sind. Dissoziative Störungen, Sucht- und Zwangsstörungen, schwere Depression, sowie Borderline-Persönlichkeitsstörungen gehören zu den bekanntesten, aber keineswegs zu den einzigen Diagnosen, die mit einer Trauma-Anamnese einher gehen können.5,6 Wenn diese Störungen auf ein Trauma zurückzuführen sind, kann das Versäumnis, diesen Ursprung zu erkennen, die Wirksamkeit der Behandlung erheblich beeinträchtigen.

    Ein weniger bekanntes, aber weit verbreitetes Syndrom ist die Komplexe PTBS (K-PTBS), ein vielfältiges Beschwerdebild, das erstmals von der Harvard-Psychiaterin Judith Herman in den frühen 1990er Jahren eingeführt wurde.7 Lange Zeit gab die K-PTBS Anlass zur Debatte.8 Erst jüngste Forschungsergebnisse trugen dazu bei, die Gültigkeit der K-PTBS maßgeblich zu unterstützen.9,10 Dies führte wiederum zur erstmaligen Anerkennung der Störung in der elften Version der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (International Classifications of Diseases, ICD-11).10,11 K-PTBS umfasst alle Merkmale der PTBS, beinhaltet aber zusätzlich drei weitere Symptome, die als Störungen der Selbstorganisation bezeichnet werden: eine dauerhaft negative Selbstwahrnehmung, anhaltende Probleme in zwischenmenschlichen Beziehungen und Affektregulationsstörungen.12 Die Aufnahme von K-PTBS in das Klassifizierungsschema markiert einen zentralen Wendepunkt in der Traumapsychologie, da einige empirische Studien darauf hindeuten, dass K-PTBS deutlich häufiger auftritt als die begrenzte Gruppe von Beeinträchtigungen, die PTBS allein umfasst.12

    Ursprünglich wurde angenommen, dass K-PTBS eine Folge von wiederholten oder anhaltenden traumatischen Erlebnissen ist.7 Während dies der Fall zu sein scheint, deuten Forschungsergebnisse darauf hin, dass K-PTBS insbesondere mit schweren traumatischen Erfahrungen in der Kindheit assoziiert ist.6, 12-14 Ein genauerer Blick auf eine solche frühkindliche Ursache kann uns eine veränderte Sichtweise auf diese Störung geben. Die drei Symptome von Störungen der Selbstorganisation können demnach nicht nur als direkte Folgen des traumatischen Ereignisses verstanden werden, sondern auch als Entwicklungsstörungen, die aus einem zwischenmenschlichen Umfeld resultieren, welches die psychische Entwicklung nicht angemessen unterstützt hat.

    DIE NEUROBIOLOGIE VON K-PTBS

    Um das Potenzial psychedelisch-unterstützter Ansätze zur Förderung psychologischer Transformationen zu erkennen, die der Auflösung von K-PTBS zugrunde liegen, ist es wichtig, sich mit der Entwicklungsneurobiologie der Störung vertraut zu machen. Die neurologischen Strukturen des Gehirns entwickeln sich in Netzwerken der Konnektivität (intrinsische Konnektivitätsnetzwerke), von denen jedes mit spezifischen Funktionen verknüpft ist, wie z.B. dem Erledigen von Aufgaben, dem Abrufen autobiographischer Informationen oder vergangener Erfahrungen, der Aufrechterhaltung eines Selbstkonzepts und der Wahrnehmung der äußeren Umwelt.20  Untersuchungen haben gezeigt, dass sichere Bindungserfahrungen, einschließlich des Erhalts von Zuneigung und Aufmerksamkeit, sowie Empfänglichkeit von Bezugspersonen, für dieEntwicklung und das Wachstum des menschlichen Gehirns und adaptive Muster der funktionellen Konnektivität seiner neurologischen Strukturen wesentlich sind.16,17

    Untersuchungen der Neurobiologie und Phänomenologie von Traumatisierungen haben gezeigt, dass sowohl traumatische Erfahrungen als auch das Fehlen von Erfahrungen, wie z.B. eine sichere Bindung, welche für eine adäquate Entwicklung notwendig sind, die biologischen Prozesse der Gehirnentwicklung negativ beeinflussen und zu abweichenden Mustern neuronaler Funktion und Konnektivität führen können.18,19 Hierzu gehören Problemeder Vermehrung und der  Reduktion von Neuronen und Synapsen, was zu einer abweichenden Gehirnaktivität innerhalb und zwischen spezifischen neurologischen Strukturen führt.21,22 Studien belegen, dass derartige Widrigkeiten die Entwicklung einiger essentieller neurologischer Strukturen wie dem Hippocampus, der Amygdala, dem cingulären und insulären Kortex sowie dem präfrontalen, temporalen und parietalen Kortex beeinträchtigen können.23-25

    Erwachsene mit PTBS und Symptomen dissoziativer und Borderline-Persönlichkeitsstörung scheinen eine signifikant veränderte funktionelle Konnektivität zwischen diesen neurologischen Strukturen zu haben, was wiederum zu einer Störung der intrinsischen Konnektivitätsnetzwerke führen kann.26-28 Genannte Störungen können mit Symptomprofilen wie etwa Überregbarkeit, Dissoziation, depressiver Stimmung, negativer Gedanken, negativem Selbstkonzept und Flashbacks korrespondieren, welche PTSD, K-PTBS und das Spektrum komorbider traumabedingter Störungen umfassen.

    EIN ÜBERBLICK ÜBER DIE KONTEXTUELLE TRAUMATHERAPIE

    Seit etwa 30 Jahren arbeiten wir an einem sich entwickelnden konzeptionellen Rahmen für das Verständnis der K-PTBS und einem Behandlungsansatz, der auf dieser konzeptionellen Perspektive basiert: Der kontextuellen Traumatherapie.15 Das Modell der kontextuellen Traumatherapie stimmt in mehrfacher Hinsicht vollständig mit den kürzlich aufgetauchten Forschungsergebnissen in Bezug auf K-PTBS überein. Wir verweisen darauf, dass K-PTBS nicht nur auf belastende Ereignisse zurückzuführen ist, die einem Kind widerfahren sind (folglich Trauma), sondern ebenso aus dem Mangel an förderlichen Einflüssen (folglich Entwicklungsdeprivation). Die traumatischen Auswirkungen einer missbräuchlichen Behandlung werden durch die Symptome der PTBS erfasst. Zusätzlich dazu erfassen die drei Symptome der Störungen der Selbstorganisation die Hauptfolgen einer Entwicklungsdeprivation. Solche Entwicklungsdeprivationen können darauf zurückgeführt werden, dass das Kind in einem unzureichend stimulierenden zwischenmenschlichen Kontext aufgewachsen ist und die grundlegenden Entwicklungsbedürfnisse des Kindes nach Zuneigung und Bestätigung nicht erfüllt werden konnten. Daher auch der Begriff kontextuell in der kontextuellen Traumatherapie.

    Dieser Deprivationskontext begünstigt die Anfälligkeit für Missbrauch, steigert das Risiko für Traumatisierungen als Reaktion auf zwischenmenschliche Gewalt, erhöht die Wahrscheinlichkeit für anhaltende Viktimisierung (bekannt als Reviktimisierung) im späteren Leben und fördert Funktionsstörungsformen, die Störungen der Selbstorganisation umfassen.

    Infolgedessen geht die Theorie der kontextuellen Traumatherapie davon aus, dass die Auflösung der K-PTBS in erster Linie eine Behebung von Entwicklungsdefiziten erfordert, um die funktionelle Resilienz zu stärken. Eine Steigerung der Resilienz und Stabilität kann als Vorstufe zur potentiell belastenden Auseinandersetzung mit der Traumatisierung und deren Auflösung gesehen werden. Aufgrund vieler möglicher Beeinträchtigungen in der Entwicklung, können Opfer einer K-PTBS in ihren Anpassungs- und Bewältigungsfähigkeiten eingeschränkt sein. Bei einer direkten Konfrontation mit intensivem traumatischem Material sind sie daher anfällig für eine Verschlechterung anstelle einer Auflösung ihrer Symptome. Um dies zu umgehen, kann man zunächst die drei Symptome der Störungen der Selbstorganisation bei K-PTBS angehen, indem man: 1) eine konsistente, vertrauensvolle therapeutische Beziehung entwickelt, die als „Labor“ für den Erwerb zwischenmenschlicher Fähigkeiten dienen kann; 2) eine kognitive Verarbeitung irrationaler Überzeugungen, welche ein negatives Selbstbild aufrechterhalten, ermöglicht; und 3) nötige Verhaltensweisen trainiert, um eine ausreichende Regulierung von Impulsen und den Ausdruck von Gefühlen zu fördern.

    Zusammenfassend ist die kontextuelle Traumatherapie eine vielseitige Behandlung, die auf eine große Bandbreite von Ansätzen zurückgreift, welche von der zentralen Prämisse abgeleitet werden, dass Störungen der Selbstorganisation nicht primär auf schädliche Ereignisse eines Kindheitstraumas zurückzuführen sind, sondern vielmehr darauf, dass  Patienten in einer zwischenmenschlichen Umgebung aufgewachsen sein können, die adaptive Fähigkeiten der Selbstorganisation nicht angemessen vorgeführt und vermittelt hat. Vor diesem Hintergrund kann nicht erwartet werden, dass alleinige Aufarbeitung des Traumas diese Art von Problemen verbessert. Ganz im Gegenteil: da diese häufig beschwerlich und möglicherweise destabilisierend ist, kann ein direkter, intensiver Fokus auf das Trauma zu Beginn einer Behandlung Probleme der Selbstorganisation auch drastisch verschlimmern.

    DAS POTENZIAL VON KETAMIN ALS ERGÄNZUNG IN DER THERAPIE ZUR AUFLÖSUNG VON K-PTBS

    Die letzten Jahrzehnte waren geprägt von erheblichen Fortschritten in der Anwendungsforschung von Psychedelika (wie Psilocybin, Ayahuasca, LSD, MDMA und Ketamin) zur Behandlung eines breiten Spektrums mentaler Probleme und psychischer Störungen. Unter den klassischen und nicht-klassischen Psychedelika ist Ketamin für uns aus mehreren Gründen von besonderem Interesse. Allem voran wurde festgestellt, dass es besonders für Patienten mit verschiedenen psychischen Störungen, einschließlich PTBS, Dissoziation, Depressionen, Angstzuständen und Suchterkrankungen von Nutzen sein kann.29-31

    Im Gegensatz zu klassischen Psychedelika wird Ketamin als „dissoziatives Psychedelikum“ oder „dissoziative Droge“ bezeichnet. Tatsächlich wurden die dissoziativen Wirkungen von Ketamin bereits um die Zeit seiner Entdeckung und seit seiner anfänglichen Verwendung als Anästhetikum hervorgehoben.32 Neuere Studien beschreiben, wie die Verabreichung von Ketamin dosisabhängige dissoziative Erfahrungen wie Depersonalisation, Derealisation, Zeitverzerrung und Amnesie hervorruft.33,34 Interessanterweise wurde festgestellt, dass eine akute Depersonalisation und Derealisation nach Ketamin die antidepressive Wirkung der Substanz vorhersagt.35,36

    Jüngste Forschung zu neurobiologischen Effekten von Ketamin geben Aufschluss darüber, inwiefern Ketamin seine therapeutischen Wirkung hervorrufen könnte. Ketamin fördert die Neuroplastizität, sowohl durch „Synaptogenese“ (Entstehung neuer Synapsen zwischen Nervenzellen), als auch durch „Neurogenese“ (Bildung neuer Nervenzellen).30 Darüber hinaus wirkt Ketamin direkt auf Rezeptoren des Neurotransmitters Glutamat, welches die funktionelle Konnektivität zwischen verschiedenen neurologischen Strukturen (präfrontaler Kortex, Hippocampus, anteriorer cingulärer Kortex und Basalganglien) zu verändern scheint. Somit wird sowohl durch „Entkopplung“ als auch „Kopplung“ bestimmter Netzwerkknoten, die funktionelle Konnektivität weitreichender Netzwerke im Gehirn verändert.37,38 In einem therapeutischen Umfeld kann dies dazu beitragen, die veränderte Konnektivität innerhalb und zwischen neuronalen Strukturen zu verbessern, welche aufgrund der Auswirkungen von Traumata und Entwicklungsstörungen andernfalls beeinträchtigt sein können.

    Dementsprechend korrelieren diese neurobiologischen Veränderungen mit der veränderten Bewusstseinswahrnehmung der Person nach Ketaminabgabe, wie z.B. verminderte Anhedonie (die Unfähigkeit, Freude zu empfinden), Zeitverzerrung und Depersonalisation.37,39 Als Teil der schwächenden Symptomatik von K-PTBS und anderen traumabedingten Störungen sind dissoziative Erfahrungen typischerweise mit Erfahrungen von sowohl Trauma als auch Deprivation verbunden. Im Gegensatz dazu scheint eine durch Ketamin hervorgerufene Dissoziation und die damit verbundenen neurobiologischen und phänomenologischen Veränderungen des Bewusstseins eine therapeutische Wirkung auszuüben. Wie wir glauben, ist dies auf zwei Qualitäten von Ketamin zurückzuführen, die für diese Patientengruppe einen therapeutischen Nutzen haben: 1) die durch die dissoziative Wirkung von Ketamin erzeugte erfahrbare Distanz ermöglicht es den Traumapatienten, sich den traumatischen Erlebnissen zu stellen und sie zu verarbeiten, ohne davon überwältigt zu werden und 2) die neuroplastizitätsfördernden Eigenschaften von Ketamin bieten die Grundlage für eine Korrektur der Entwicklung.

    Während man bei Dissoziation normalerweise an Erscheinungsformen wie Depersonalisation und Amnesie denkt, finden wir es konzeptionell nützlich, sich vor Augen zu halten, dass das Wort Dissoziation im Wesentlichen Trennung bedeutet. Dissoziation kann sich als Trennung vom eigenen subjektiven Erleben manifestieren (sowie beiDepersonalisation, bei der Gedanken, Gefühle, Empfindungen usw. nicht zur eigenen Person zu gehören scheinen), von der Umgebung (wie bei  Derealisation, bei der die Person ihre Umgebung als weit entfernt und unwirklich empfindet) oder von anderen Menschen (das relative Fehlen der Fähigkeit, eine erfahrbare Bindung zu anderen zu fühlen, ein häufiges Merkmal verschiedener Formen unsicherer Bindung).

    Für traumatisierte Personen scheinen dissoziative Fähigkeiten wie ein zweischneidiges Schwert zu wirken. Bei der Bewältigung chronischer psychischer, emotionaler und körperlicher Belastung, die mit andauernden Widrigkeiten in der Kindheit und Traumatisierung verbunden ist, haben sie eine schützende Funktion. Andererseits kann die Automatisierung der Dissoziation als Schutzmechanismus auch zu chronischen Schwierigkeiten im Leben führen. Befriedigende Beziehungen, Beibehaltung einer Beschäftigung und allgemeiner Erfolg im täglichen Leben erfordern die Fähigkeit, unterschiedliche Stresslevel zu tolerieren und in der Erfahrung präsent zu bleiben/. Eine solche Erfahrungs-Präsenz ist außerdem erforderlich, um Zugang zu positiven Gefühlszuständen zu erlangen, die mit gegenseitiger Verbundenheit, erfüllenden Beziehungen, Freude, Spontaneität und Kreativität einhergehen. Da gerade diese Erfahrungs-Präsenz durch Dissoziation beeinträchtigt wird, fällt es Patienten mit chronischer Dissoziation schwer, sich zu entfalten und ein glückliches, erfülltes Leben zu führen.

    Ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von K-PTBS besteht darin, Betroffenen zu helfen, dissoziative Reaktionen auf episodische Belastungen zu reduzieren. Hierbei werden sie unterstützt, die Fähigkeit einer erfahrbaren Verbindung mit sich selbst, anderen und der Umgebung zu entwickeln. Kinder erwerben diese Fähigkeiten durch die spürbare Verbindung zu fürsorglichen und zugänglichen Eltern, was die Entwicklung zahlreicher und adaptiver neuronaler Verbindungen im Gehirn stimuliert.40 Die Entwicklung einer therapeutischen und kollaborativen Beziehung, ein Eckpfeiler der kontextuellen Traumatherapie, sowieder Traumatherapie im Allgemeinen, ist für die Förderung dieser neuronalen und entsprechend erfahrbaren Verbindungen essentiell. Unsere klinische Erfahrung deutet stark darauf hin, dass Ketamin-unterstützte Therapie diesen Prozess erheblich beschleunigen kann.

    THERAPEUTISCHE IMPLIKATIONEN

    Wir hatten das Glück, Kontakt zuKetamin-Zentren aufzubauen, in denen unsere Teilnahme mit Enthusiasmus begrüßt wurde  und wir Ketamin-unterstützte Therapie für einige unserer bestehenden Klienten mit K-PTBS anbieten konnten. Im Hinblick auf unsere Erkundung relevanter biopsychologischer Forschungsliteratur bietet sich unsaktuell der Eindruck, dass das therapeutische Potenzial von Ketamin für Menschen mit K-PTBS ein Paradox darstellen könnte, ein Beispiel fürdas Bekämpfen von Feuer mit Feuer. Obwohl Dissoziationsepisoden für Menschen mit K-PTBS eine große Schwierigkeit darstellen, scheinen die dissoziativen Eigenschaften von Ketamin sowohl auf phänomenologischer als auch auf biopsychologischer Ebene wesentlich dazu beizutragen, Entwicklungsdefizite und -verzerrungen zu revidieren.

    Phänomenologisch gesehen kann der beruhigende Einfluss der Ketamin-induzierten Dissoziation genügend Abstand zur Erfahrung schaffen, um gewohnte Schwierigkeiten wie Misstrauen, Gefühle der Unsicherheit und beeinträchtigte Fähigkeiten zu mildern, Stress zu tolerieren und Emotionen zu regulieren. Der beruhigende Einfluss von Ketamin kann es sogar deutlich leichter machen, sich mit traumatischem Material zu konfrontieren und dafür zu desensibilisieren.

    Aus biopsychologischer Sicht kann die Entkopplung gestörter neurologischer Verbindungen und die Förderung neuer, produktiver Verbindungen in sehr viel kürzerer Zeit zu dauerhaften Behandlungserfolgen führen, als eine alleinig auf das Trauma reagierende Psychotherapie. Zwar sind unsere Erfahrungen mit der Ketamin-unterstützten Therapie bei K-PTBS bisher begrenzt, sie stimmen jedoch mit diesen Annahmen überein. Bereits nach relativ wenigen Ketamin-unterstützten Sitzungen konnten wir bemerkenswerte Sprünge in der psychologischen Entwicklung sowie der Traumaauflösung feststellen. Nun bleibt es weiteren klinischen Beobachtungen und empirischen Erkenntnissen überlassen, ob sich unsere anfänglichen klinischen Eindrücke bestätigen.

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