MIND-Integrationsprogramm: Medizinisches Formular
Vorname*
Nachname*
E-mail*
Telefonnummer*
Datum und Ort des Workshops, an dem Sie teilnehmen*
Das MIND-Integrationsnetzwerk ist ein Online-Raum für die Teilnehmer Ihres Beyond Experience-Workshops, der während und nach dem Workshop zugänglich ist. Wir benutzen die Telegram-App als Diskussionsplattform.* ja, ich möchte, dass meine Nummer der Gruppe für Transportvereinbarungen hinzugefügt wirdja, ich möchte, dass meine Nummer in die Gruppe für das Networking nach dem Workshop aufgenommen wirdNein, bitte fügen Sie meine Nummer nicht der Gruppe hinzu
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zum geistigen und körperlichen Wohlbefinden im Hinblick auf unser Integrationsprogramm. Bitte kreuzen Sie das Kästchen neben der Frage an, wenn der Inhalt auf Sie zutrifft. Sie werden gebeten, Ihre Antworten unterhalb des Fragenabschnitts zu klären. Das MIND-Team wird die Formulare prüfen und sich mit Ihnen in Verbindung setzen, um zu klären, ob es Bedenken oder Kontraindikationen für die Teilnahme an unseren Workshops gibt.
Sind Sie gegenwärtig schwanger?* JaNein
Haben Sie sich kürzlich einer Operation unterzogen?* JaNein
Nehmen Sie irgendwelche Medikamente ein?* JaNein
Wenn ja, geben Sie dies bitte unten an.
Unterziehen Sie sich derzeit einer Psychotherapie?* JaNein
Wurde bei Ihnen jemals eine psychiatrische Erkrankung diagnostiziert?* JaNein
Sind Sie jemals wegen einer psychiatrischen Erkrankung ins Krankenhaus eingewiesen worden?* JaNein
Haben Sie in der Vergangenheit oder Gegenwart eine Herz-Kreislauf-Erkrankung gehabt?* JaNein
Leiden Sie an Bluthochdruck/erhöhtem Blutdruck?* JaNein
Sind Sie Diabetiker?* JaNein
Würden Sie sich selbst als abhängig von einer anderen Substanz als Nikotin oder Koffein betrachten? (Wir werden in Kontakt bleiben, um weitere Implikationen zu klären, falls die Antwort ja lautet). Dies ist an sich kein Ausschlusskriterium.* JaNein
Haben Sie relevante aktuelle oder frühere körperliche Verletzungen wie Osteoporose, Frakturen, Verrenkungen oder Rückenverletzungen?* JaNein
Wenn ja, beschreiben Sie bitte kurz a) welche Art von Verletzung und b) wann es passiert ist:
Leiden Sie an einer relevanten körperlichen Erkrankung, wie zum Beispiel Hernien, die in naher Zukunft eine chirurgische Behandlung erfordern werden?* JaNein
Leiden Sie an übertragbaren/ansteckenden Krankheiten?* JaNein
Sind Sie von einer Augenerkrankung wie Glaukom oder Retinopathie betroffen?* JaNein
Leiden Sie an Asthma, COPD oder Emphysem?* JaNein
Haben Sie eine aktuelle oder frühere Geschichte neurologischer Erkrankungen wie Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder Schlaganfälle?* JaNein
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