Traducido Por Mario Soarez, Editado Por Daniel Belalcazar
La Idea De Mejorar El Tratamiento Psicológico Del Tept Farmacológicamente Para Mejorar La Eficacia, Aumentar La Tolerabilidad O Reducir La Deserción No Es Nueva. Sin Embargo, Los Resultados De Los Enfoques Farmacológicos Anteriores, Incluyendo La D-Cicloserina, El Propranolol Y El Aumento De Los Isrs, Han Sido Mixtos Y En General Decepcionantes.
La psicoterapia asistida con MDMA se está sometiendo actualmente a estudios internacionales para tratar el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los resultados son alentadores: el uso de MDMA como complemento de la psicoterapia puede ser útil para muchos pacientes, incluso para aquellos que han padecido síntomas graves de TEPT durante décadas y en los que han fracasado otros tratamientos.1,2 Comprender cómo las intervenciones terapéuticas conducen a los resultados deseados puede ayudarnos a seguir desarrollándolas y a optimizarlas, a formar a los médicos clínicos para que las apliquen de forma idónea y a identificar las características de los pacientes de las que puede depender su eficacia.3 Este es también el caso de la psicoterapia asistida con MDMA.
A continuación, esbozo lo que sabemos y lo que todavía tenemos que aprender sobre cómo y por qué la psicoterapia asistida con MDMA podría ser un tratamiento eficaz para el TEPT. Sostengo que con este novedoso tratamiento, más pacientes pueden ser capaces de procesar adecuadamente su trauma. Aunque gran parte de su eficacia podría atribuirse a los mecanismos de cambio compartidos con otros tratamientos del TEPT, como los cambios adaptativos en las creencias afectadas por el trauma y la mejora de la inhibición de las reacciones de miedo inconducentes, la combinación de la administración de MDMA y la psicoterapia también puede aprovechar procesos de recuperación únicos.
Las mejores evidencias sugieren actualmente que las terapias psicológicas centradas en el trauma son las más eficaces para tratar el TEPT. Por ejemplo, algunas de las terapias más utilizadas son la exposición prolongada, la terapia de procesamiento cognitivo, la terapia de exposición narrativa y la terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares.4 Suelen ser intervenciones breves, de carácter práctico y ampliamente cognitivo-conductual. Todas ellas implican el compromiso y el procesamiento de los recuerdos traumáticos de alguna manera a través de métodos como la imaginación y la descripción del recuerdo o la identificación y evaluación de los pensamientos y creencias problemáticos relacionados con él. Las investigaciones clínicas demuestran que estos tratamientos son seguros y bastante eficaces, incluso para personas con experiencias traumáticas repetidas o con síntomas más complejos.5,6,7,8
Aun así, los tratamientos existentes centrados en el trauma están lejos de ser perfectos. Cerca del 10-30% de los pacientes que pretenden iniciar el tratamiento nunca lo hacen o lo abandonan antes de completarlo.9,10 Alrededor de otro tercio no experimenta un alivio significativo de sus síntomas a pesar de completar el tratamiento.10 La idea de mejorar farmacológicamente el tratamiento psicológico del TEPT para mejorar a eficacia, aumentar la tolerabilidad o reducir la deserción no es nueva. Sin embargo, los resultados de los enfoques farmacológicos anteriores, como la d-cicloserina, el propanolol y el aumento de los ISRS, han sido mixtos y, en general, decepcionantes.11,12 Como un enfoque muy distinto al aumento farmacológico, hacer uso de los efectos agudos de la MDMA en la psicoterapia parece mucho más prometedor.1,2
¿Cómo y por qué la psicoterapia asistida con MDMA podría ser un tratamiento particularmente eficaz para el TEPT? En primer lugar, los efectos psicológicos únicos de la MDMA pueden permitir que un mayor número de supervivientes de traumas se sometan a psicoterapia en primer lugar y que la realicen con el suficiente compromiso como para que sea de utilidad. En segundo lugar, aunque esta psicoterapia potenciada por la MDMA puede promover la recuperación del TEPT a través de mecanismos compartidos con otras formas de tratamiento, puede hacerlo de forma más eficaz. En tercer lugar, puede funcionar a través de algunos mecanismos de cambio únicos que otros tratamientos no son capaces de aprovechar.
Según las observaciones clínicas, la MDMA parece reducir la evasión y permitir que los pacientes realicen una exposición imaginaria, en la que vuelven a visitar su recuerdo traumático en su imaginación. Esto puede permitirles procesar los recuerdos traumáticos que, de otro modo, se sienten incapaces de volver a visitar.13 Esto podría deberse a que la MDMA ayuda a los pacientes a tolerar mejor las reacciones emocionales negativas asociadas al recuerdo, o a que atenúa dichas reacciones en primer lugar. La MDMA tiende a reducir la ansiedad y la reactividad al estrés,14,15 así como la capacidad de detectar y procesar información emocional negativa 15 – todo ello mientras promueve un estado de ánimo general más feliz, receptivo y abierto.15,16 Los efectos estimulantes de la MDMA, por otra parte, elevan los niveles de exaltación, lo que puede aumentar la motivación para participar y hacer que la evasión, el retraimiento o la disociación sean menos probables.15 Esta combinación de efectos ha llevado a describir la MDMA como un “estado óptimo de compromiso para procesar eficazmente los recuerdos traumáticos”.17 Los aumentos inducidos por la MDMA en la empatía emocional, la confianza y la cercanía 16 son factores adicionales que pueden aumentar la voluntad y la capacidad de tratar el material traumático, especialmente porque promueven una alianza terapéutica más fuerte.
¿Está interesado en una investigación interdisciplinaria que estudie cómo la MDMA puede fomentar la alianza terapéutica y cómo ésta puede contribuir a la recuperación del TEPT? Consulta esta entrevista con el profesor Gül Dölen sobre cómo el MDMA y los psicodélicos clásicos pueden modificar el aprendizaje social.
En el caso de que los pacientes puedan volver a visitar o reevaluar sus recuerdos traumáticos con la ayuda de la MDMA, ¿cómo podría esto conducir a la reducción de los síntomas y el sufrimiento? El mecanismo de cambio más reconocido en la recuperación del TEPT son los cambios en las valoraciones y creencias postraumáticas desadaptativas o disfuncionales.18 Los estudios han descubierto que el cambio positivo en las creencias problemáticas sobre el yo, los demás y el mundo parece impulsar la mejora de los síntomas del TEPT en muchos tratamientos eficaces.18,19
La investigación clínica sobre la psicoterapia asistida con MDMA no ha incluido hasta ahora las típicas medidas de autoinforme de los cambios en las cogniciones afectadas por el trauma, aunque hay razones para creer que podría afectarlas profundamente. En primer lugar, la capacidad de la MDMA de inducir empatía y compasión hacia uno mismo puede ayudar a corregir pensamientos y sentimientos problemáticos relacionados con uno mismo, como la vergüenza y la autoculpabilidad. La investigación cualitativa sobre la terapia asistida con MDMA proporciona ejemplos de dicha reevaluación positiva del propio papel en el evento traumático y de la culpa sentida.20,21 En segundo lugar, la fuerte alianza terapéutica y la conexión con los terapeutas podrían actuar como una experiencia correctiva para reevaluar las creencias afectadas por el trauma sobre lo que uno puede esperar de otras personas. Además, la reducción de las reacciones al rechazo social o la amenaza 22 y el aumento de las experiencias de conexión y cercanía 15,16 podrían ayudar a los pacientes a reevaluar sus relaciones con otras personas, tanto en relación con su trauma como más allá. Por último, la reducción del miedo, la angustia y la necesidad de vigilancia al recordar el trauma puede desmentir las creencias inducidas por el trauma sobre el mundo, como que es un lugar totalmente impredecible y peligroso.
Los investigadores y los responsables de elaborar los tratamientos han sugerido que los cambios en las cualidades de los propios recuerdos traumáticos, como una mejor organización y coherencia, una menor carga sensorial o un contexto temporal y espacial más claro, podrían ser otro mecanismo detrás de la eficacia de los tratamientos centrados en el trauma,23,24 aunque la evidencia empírica es limitada.18 Nuevamente, aunque los efectos de la psicoterapia asistida con MDMA sobre los recuerdos traumáticos aún no se han estudiado con las medidas típicas en humanos, la investigación en animales y la investigación básica sobre la neurobiología de la memoria sugieren que la MDMA puede hacer que los recuerdos traumáticos sean más lábiles y estén sujetos a cambios.25 Esto podría ser útil para alterar tanto las cualidades de estos recuerdos como los significados y las reacciones cargadas emocionalmente asociadas a ellos. Al menos los participantes sanos también parecen experimentar una reducción del estado de ánimo negativo cuando piensan en un recuerdo difícil bajo la influencia de la MDMA.26 Dado que la memoria es un proceso reconstructivo, el estado emocional actual influye en gran medida en lo que recordamos sobre los acontecimientos. Por lo tanto, un estado de ánimo menos negativo unido a una mayor empatía y apertura mental podría llevar a los participantes a centrarse en diferentes partes de sus experiencias traumáticas. Podrían notar perspectivas y elementos que antes habían pasado por alto al recordar el suceso bajo una fuerte angustia. El resultado podría ser un recuerdo más completo y equilibrado. Sin embargo, por el momento, esto es bastante especulativo. Dado que la MDMA también deteriora algunos aspectos de la función de la memoria,27 la forma en que los recuerdos de los pacientes sobre sus experiencias traumáticas cambian como resultado de recordarlos y reevaluarlos bajo la influencia de la MDMA es un área importante para la investigación futura.
Un tercer mecanismo que la psicoterapia asistida con MDMA puede compartir con otros tratamientos se refiere a cómo los pacientes aprenden a inhibir sus reacciones de miedo excesivas e inconducentes cuando se enfrentan a los recuerdos traumáticos o a sus desencadenantes. Anteriormente, se pensaba que los métodos como la exposición imaginaria eran terapéuticos principalmente porque los vínculos entre los desencadenantes y las reacciones de miedo se debilitaban gradualmente a través de la habituación.28 Sin embargo, investigaciones más recientes sugieren que la exposición apoya el llamado aprendizaje inhibitorio, en el que se forman nuevas conexiones primordiales entre los desencadenantes y los sentimientos de seguridad o, al menos, de ausencia de peligro.29,30 Aquí, el estado de la MDMA puede ser de nuevo útil. Como permite a los pacientes acceder a los recuerdos traumáticos bajo sentimientos de seguridad psicológica e incluso de empatía y amor, pueden formarse fuertes conexiones primordiales que funcionan para inhibir los vínculos anteriores con una sensación de peligro y amenaza continuos.25 El enorme contraste entre lo que se esperaba que ocurriera si se desencadenaban los recuerdos traumáticos (miedo, reacciones incontrolables, pánico) y lo que realmente ocurrió (nada malo, sentirse seguro, poder considerar el recuerdo desde muchas perspectivas diferentes) ayuda a ese aprendizaje inhibitorio.30
La psicoterapia asistida con MDMA podría, por supuesto, tener otros mecanismos de acción psicológica únicos que otros tratamientos no emplean. Por ejemplo, se ha descubierto que la reducción de los síntomas del TEPT tras la administración de MDMA en psicoterapia coincide con un aumento del rasgo de “apertura” de la personalidad.31 Sin embargo, aún no está claro si el aumento de la apertura conduce a la recuperación del TEPT, o si se entiende mejor como un efecto secundario del tratamiento o incluso como un resultado de la propia recuperación.
Las ideas sorprendentes o las revelaciones sobre la propia vida y el pensamiento pueden constituir otro mecanismo de cambio que podría estar especialmente implicado en la psicoterapia asistida por la MDMA.25 Nuevamente, la investigación cualitativa disponible ofrece ejemplos de tales avances e ideas.20,21 Los avances o los cambios repentinos en el pensamiento y la perspectiva pueden ciertamente ocurrir en otras formas de terapia, pero son acontecimientos raros y activamente buscados. Si esta psicoterapia aumentada da lugar con regularidad a percepciones significativas o a perspectivas realmente nuevas sobre la propia vida, esto podría ser un factor importante para su eficacia en el tratamiento del TEPT, así como de otros trastornos.
En resumen, el poder del uso de la MDMA como complemento de la psicoterapia para el TEPT puede estar en tres direcciones: En primer lugar, puede ayudar a los pacientes a comprometerse con el tratamiento centrado en el trauma, tanto reduciendo la deserción terapéutica como invitando a los pacientes que pueden ser reacios a comprometerse con el tratamiento porque encuentran que enfrentarse a su trauma es demasiado desafiante; en segundo lugar, puede mejorar la recuperación a través de procesos terapéuticos establecidos, como los cambios adaptativos en las creencias afectadas por el trauma y la mejora de la inhibición de las reacciones de miedo inconducentes; y en tercer lugar, sus características distintivas pueden poner en marcha procesos de recuperación únicos, quizás más allá de la resolución de los síntomas del TEPT.
¿Qué debería venir después? Los estudios que comparen la psicoterapia asistida con MDMA con los tratamientos psicológicos basados en la evidencia serían muy informativos tanto para evaluar la eficacia relativa como para comprender cómo pueden diferir los mecanismos de acción. Además, los estudios futuros harían bien en incluir análisis explícitos de los mecanismos psicológicos de cambio y recuperación, utilizando medidas existentes y validadas.
Una mayor comprensión de los mecanismos de cambio subyacentes a la psicoterapia asistida con MDMA puede ser muy informativa para seguir desarrollando tratamientos aún más eficaces. Dada la evidencia de la eficacia de los tratamientos centrados en el trauma, me entusiasma ver que se desarrollen y prueben modalidades de tratamiento que se centren explícitamente en el procesamiento de los recuerdos traumáticos con la ayuda de la MDMA. Afortunadamente, actualmente se están probando varios modelos distintos de cómo utilizar la MDMA en la psicoterapia,32,33 y a largo plazo, podría desarrollarse una gama de psicoterapias asistidas por la MDMA.
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