Tradotto Da Federica Mauro, Modificato Da Guido Camma
L’Idea Di Potenziare Farmacologicamente Il Trattamento Psicologico Del Ptsd Per Migliorarne L’Efficacia, Aumentarne La Tollerabilita’, O Ridurre I Dropout, Non È Nuova. Tuttavia, I Risultati Ottenuti Dai Precedenti Approcci Farmacologici, Inclusa La D-Cicloserina, Il Propranololo, E L’Incremento Degli Ssri, Sono Stati Contrastanti E Generalmente Deludenti.
La psicoterapia assistita con MDMA è attualmente testata a livello internazionale per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico (ptsd). I risultati sono incoraggianti – utilizzare l’MDMA come elemento aggiuntivo alla psicoterapia può essere d’aiuto per molti pazienti, anche per quelli che hanno sofferto di sintomi severi da PTSD per decenni e quelli per i quali altri trattamenti hanno fallito.1,2Comprendere come gli interventi terapeutici portino ai risultati desiderati ci può aiutare ad ottimizzarli e svilupparli ulteriormente, a formare i medici e terapeuti perché possano metterli in atto in modo ottimale, ed indentificare le caratteristiche dei pazienti che possono determinarne l’efficacia. 3 Questo è il caso anche della psicoterapia assistita con MDMA.
Di seguito riporterò cosa sappiamo e cosa ancora dobbiamo imparare sul come e il perché la psicoterapia assistita con MDMA può essere un trattamento efficace del PTSD. Sono del parere che con questo nuovo trattamento molti pazienti potrebbero essere capaci di elaborare adeguatamente il proprio trauma. Mentre molta della sua efficacia potrebbe essere attribuita ai meccanismi di cambiamento condivisi con altri trattamenti per il PTSD, come i cambiamenti adattivi delle credenze influenzate dal trauma ed il miglioramento dell’inibizione delle reazioni di paura superflue, combinare la somministrazione dell’MDMA con la psicoterapia potrebbe anche andare a toccare nuovi processi di recupero.
Le migliori evidenze attualmente suggeriscono che le terapie psicologiche focalizzate sul trauma sono le più efficaci per il trattamento del DPTS. Per esempio, alcune terapie comunemente utilizzate sono l’esposizione prolungata, la terapia di elaborazione cognitiva (CPT), la terapia dell’esposizione narrativa (NET) e la terapia basata sulla desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari.4Questi sono interventi tipicamente brevi, basati su manuali, in linea di massima cognitivo-comportamentali. Tutti coinvolgono le memorie traumatiche e la loro rielaborazione attraverso metodi come l’immaginazione e la descrizione delle memorie o l’identificazione e la valutazione di pensieri e credenze problematici legati ad esse. La ricerca clinica dimostra che questi trattamenti sono sicuri e abbastanza efficaci, anche per persone che hanno vissuto esperienze traumatiche ripetute o quelle con sintomi complessi.5-8
Ciò nonostante, i trattamenti esistenti basati sulla gestione del trauma sono lontani dall’essere perfetti. Circa il 10-30% dei pazienti che avevano intenzione di iniziare il trattamento, non hanno mai cominciato o hanno abbandonato prima di portarlo a termine. 9,10 Circa un altro terzo dei pazienti non sperimenta una remissione significativa dei propri sintomi, nonostante il completamento del trattamento.10L’idea di potenziare farmacologicamente il trattamento psicologico del PTSD per migliorarne l’efficacia, aumentarne la tollerabilità, o ridurre il tasso di dropout, non è nuova. Tuttavia, i risultati emersi dai precedenti approcci farmacologici, inclusi la d-cicloserina, il propanololo, e il potenziamento con gli SSRI, si sono mostrati contrastanti e generalmente deludenti.11,12Essendo un approccio sostanzialmente diverso al potenziamento farmacologico, l’utilizzo degli effetti acuti dell’MDMA in psicoterapia sembra essere molto più promettente. 1,2
Come e perché la psicoterapia assistita con MDMA potrebbe essere particolarmente efficace per il PTSD? In primo luogo, i peculiari effetti psicologici dell’MDMA potrebbero permettere ad un numero maggiore di sopravvissuti a un trauma di sottoporsi alla psicoterapia e a esserne coinvolti abbastanza intensamente affinché essa sia d’aiuto. In secondo luogo, mentre la psicoterapia aumentata con MDMA può promuovere il recupero dal PTSD attraverso meccanismi condivisi con altre forme di trattamento, potrebbe farlo in modo più efficace. Terzo, essa potrebbe funzionare attraverso alcuni meccanismi di cambiamento unici che altri trattamenti non sono capaci di sfruttare.
Sulla base delle osservazioni cliniche, l’MDMA sembra ridurre l’evitamento e permettere ai pazienti di essere coinvolti nell’esposizione immaginativa, mentre essi ripercorrono le proprie memorie traumatiche attraverso la loro immaginazione. Questo può permettere loro di processare memorie traumatiche che altrimenti si sentirebbero incapaci di rivisitare.13Ciò potrebbe accadere perché l’MDMA aiuta i pazienti a tollerare meglio le reazioni emotive negative associate con le memorie o perché essa attenua in primo luogo tali reazioni. L’MDMA tende a ridurre l’ansia e la reattività allo stress, 14,15e la capacità di rilevare e processare le informazioni emotive5– al contempo promuovendo un umore generalmente più felice, ricettivo e aperto. 15,16Gli effetti stimolanti dell’MDMA, d’altra parte, aumentano i livelli di arousal. Ciò può incrementare la motivazione ad essere coinvolti e rendere l’evitamento, il ritiro o la dissociazione meno probabili.15Questa combinazione di effetti ha portato a descrivere l’MDMA come capace di produrre uno “stato ottimale di coinvolgimento per l’elaborazione delle memorie traumatiche”.17L’aumento indotto dall’ MDMA dell’empatia emotiva, della fiducia e della vicinanza16sono fattori addizionali che possono aumentare la volontà e la capacità di far fronte agli episodi traumatici, specialmente grazie al fatto che essi promuovono un’alleanza terapeutica più forte.
Sei interessato alla ricerca interdisciplinare che indaga come l’MDMA può promuovere l’alleanza terapeutica e come questo può contribuire al recupero del PTSD? Guardaquesta intervista con il Prof. Gül Dölen su come l’MDMA e gli psichedelici classici possono modificare l’apprendimento sociale.
Ammesso che i pazienti possano rivisitare e rivalutare le proprie memorie traumatiche con l’aiuto dell’MDMA, come può questo portare alla riduzione dei sintomi e della sofferenza? Il meccanismo di cambiamento maggiormente riconosciuto nel recupero del PTSD è il cambiamento nelle valutazioni e nelle credenze mal adattive e disfunzionali post-traumatiche.18Alcuni studi hanno mostrato che il cambiamento positivo nelle credenze problematiche su di sé, sugli altri e sul mondo sembra guidare il miglioramento dei sintomi del PTSD in molti dei trattamenti efficaci.18,19
La ricerca clinica sulla psicoterapia assistita con MDMA finora non ha incluso le tipiche misure di self report dei cambiamenti nelle abilità cognitive influenzate dal trauma, ma ci sono ragioni per credere che potrebbe influenzarle profondamente. Primo, la capacità dell’MDMA di indurre empatia e compassione verso sé stessi può aiutare a correggere pensieri problematici legati a sé ed emozioni come la vergogna e l’auto-colpevolizzazione. La ricerca qualitativa sulle terapie assistite con MDMA ha fornito esempi di tale rivalutazione positiva del proprio ruolo all’interno degli eventi traumatici ed il senso di colpa. 20,21Secondo, la forte alleanza terapeutica e connessione con i terapeuti potrebbe agire come un’esperienza correttiva per rivalutare le credenze influenzate dal trauma su ciò che uno può aspettarsi dalle altre persone. Inoltre, la riduzione delle reazioni al rifiuto sociale o a una minaccia22e l’aumento di esperienze di vicinanza e intimità15,16potrebbero aiutare i pazienti a rivalutare le proprie relazioni con le altre persone, sia rispetto al proprio trauma che al di là di esso. Infine, la riduzione della paura, del distress, e della necessità di vigilanza quando viene richiamato il trauma, può smentire le credenze indotte dal trauma sul mondo, come quella che esso sia un posto totalmente imprevedibile e pericoloso.
Ricercatori e sviluppatori di trattamenti hanno suggerito che cambiamenti nelle qualità delle memorie traumatiche stesse, come una migliore organizzazione e coerenza, una situazione meno carica dal punto di vista sensoriale, o un contesto temporale e spaziale più chiaro, possono essere un altro meccanismo dietro l’efficacia dei trattamenti focalizzati sul trauma,23,24sebbene l’evidenza empirica sia limitata.18Inoltre, mentre gli effetti della psicoterapia assistita con MDMA sulle memorie traumatiche non sono ancora stati studiati con le misure tipiche applicate nella ricerca sugli umani, la ricerca animale e la ricerca di base sulla neurobiologia della memoria suggeriscono che l’MDMA possa rendere le memorie traumatiche più suscettibili e soggette al cambiamento.25Questo potrebbe essere utile sia per alterare le qualità di queste memorie, che i significati carichi emotivamente e le reazioni associate ad essi. Per lo meno i partecipanti sani sembrano fare esperienza di una riduzione dell’umore negativo quando pensano ad una memoria problematica sotto l’influenza dell’MDMA.26Dato che la memoria è un processo ricostruttivo, lo stato emotivo corrente influenza largamente ciò che ricordiamo degli eventi. Dunque, un umore meno negativo accoppiato ad un aumento dell’empatia e dell’apertura mentale potrebbe portare i partecipanti a focalizzarsi su parti differenti della loro esperienza traumatica. Essi potrebbero notare prospettive ed elementi che avevano precedentemente tralasciato quando ricordavano l’evento in condizioni di grande distress. Il risultato potrebbe essere una memoria più completa e bilanciata. Tuttavia, al momento, questo è piuttosto speculativo. Dato che l’MDMA compromette anche alcuni aspetti della funzione mnemonica,27il modo in cui le memorie traumatiche dei pazienti cambiano come risultato del ricordare e rivalutare sotto l’influenza dell’MDMA, è un’area importante per la ricerca futura.
Un terzo meccanismo che la terapia assistita con MDMA può condividere con gli altri trattamenti riguarda come i pazienti imparano a inibire le loro reazioni di paura eccessive e controproduttive quando affrontano memorie traumatiche o i loro trigger. In precedenza, metodi come l’esposizione immaginativa erano ritenuti terapeutici principalmente perché i collegamenti tra trigger e reazioni di paura si indeboliscono gradualmente attraverso l’adattamento.28Tuttavia, ricerche più recenti suggeriscono che l’esposizione sostiene quello che viene chiamato apprendimento inibitorio, in cui connessioni nuove e prevalenti si formano tra i trigger e le sensazioni di sicurezza o almeno di assenza di pericolo.29,30Qui, lo stato indotto dall’MDMA può essere nuovamente utile. Dato che essa permette ai pazienti di accedere alle memorie traumatiche durante uno stato di sicurezza psicologica, di amore ed empatia, nuove connessioni forti e prevalenti possono formarsi, inibendo i collegamenti precedenti legati ad un senso di pericolo e minaccia in corso.25La massiva discrepanza tra ciò che è atteso accadere se una memoria traumatica viene innescata (paura, reazioni incontrollate, panico) e ciò che effettivamente ha luogo (nulla di male, sensazione di sicurezza, capacità di considerare la memoria da molte prospettive diverse) aiuta tale apprendimento inibitorio. 30
La psicoterapia assistita con MDMA potrebbe, naturalmente, avere altri meccanismi di azione unici che altri trattamenti non coinvolgono. In primo luogo, la riduzione dei sintomi del PTSD dopo la somministrazione di MDMA in psicoterapia è stata mostrata verificarsi insieme ad un aumento nella dimensione della personalità ‘apertura’.31Non è ancora chiaro, tuttavia, se è l’aumento di apertura che porta al recupero del PTSD, se sia da interpretare meglio come un effetto collaterale del trattamento, o addirittura come risultato del recupero stesso.
Intuizioni e rivelazioni sorprendenti sulla propria vita e modo di pensare possono costituire un altro meccanismo di cambiamento che potrebbe essere particolarmente coinvolto nella psicoterapia assistita con MDMA.25Anche qui, la ricerca qualitativa disponibile offre esempi di tali intuizioni e rivelazioni.20,21Sviluppi o cambiamenti improvvisi nel pensiero e nella prospettiva possono certamente avere luogo in altre forme di terapia, ma sono effetti rari e ricercati. Se questa psicoterapia aumentata porta regolarmente ad intuizioni significative o prospettive realmente nuove sulla propria vita, questo potrebbe essere un fattore importante per la sua efficacia nel trattare il PTSD come pure altri disturbi.
Riassumendo, il potere dell’utilizzo dell’MDMA come elemento aggiuntivo alla psicoterapia per il PTSD può esplicarsi in tre direzioni: primo, può aiutare i pazienti ad impegnarsi nel lavoro focalizzato sul trauma, sia riducendo i dropout dal trattamento che incoraggiando i pazienti che potrebbero essere riluttanti a intraprendere un trattamento perché trovano troppo difficile affrontare il proprio trauma; secondo, potrebbe promuovere il recupero attraverso processi terapeutici consolidati come il cambiamento adattivo delle credenze influenzate dal trauma e il miglioramento dell’inibizione di reazioni di paura inutili; terzo, le sue caratteristiche distintive possono mettere in moto processi di recupero unici, forse al di là della risoluzione dei sintomi del PTSD.
Cosa dovrebbe venire dopo? Trial sperimentali che comparano la psicoterapia assistita con MDMA a trattamenti psicologici basati sull’evidenza sarebbero altamente informativi, sia per stabilire l’efficacia relativa, che per comprendere come i meccanismi di azione possano differire. Inoltre, i trial futuri farebbero bene ad includere analisi esplicite dei meccanismi psicologici di cambiamento e recupero, utilizzando misure validate esistenti.
Una maggiore comprensione dei meccanismi di cambiamento alla base della psicoterapia assistita con MDMA può essere altamente informativa per sviluppare ulteriormente trattamenti ancora più efficaci. Data l’evidenza sull’efficacia dei trattamenti focalizzati sul trauma, sarei molto entusiasta di vedere modalità di trattamento sviluppate e testate che si focalizzerebbero esplicitamente sull’elaborazione delle memorie traumatiche con l’assistenza dell’MDMA. Fortunatamente, diversi modelli distinti sull’utilizzo dell’MDMA in psicoterapia sono attualmente oggetto di studio,32,33e nel lungo termine potrebbero svilupparsi diversi tipi di psicoterapie MDMA-assistite.
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