La Ketamina Nella Terapia Contestuale Del Trauma:

La dissociazione indotta dalla ketamina in un contesto psicoterapeutico potrebbe esercitare un effetto terapeutico per il disturbo da Stress Post-Traumatico (complesso) creando una distanza esperienziale attraverso la dissociazione, cosa che permetterebbe ai sopravvissuti del trauma di affrontare e risolvere la materia traumatica senza esserne sopraffatti.

Steven Gold, PhD e Michael Quinones, PhD, sono entrambi psicologi clinici che lavorano con i sopravvissuti di C-PTSD in ambito privato. In questo post esporranno le loro prospettive su C-PTSD, dissociazione e ketamina parlando dalla loro personale esperienza di lavoro con la psicoterapia assistita con ketamina.

Cos’è Il Ptsd Complesso?

Esattamente 40 anni dopo il riconoscimento ufficiale del disturbo post-traumatico da stress (PTSD) come condizione psicopatologica diagnosticabile,¹ è sorprendente notare quanto siano cambiate e allo stesso tempo quanto poco siano cambiate le cose riguardo a questo argomento. Sembra che i traumi e il loro impatto siano diventati onnipresenti: i resoconti di incidenti traumatici, i loro risvolti psicologici e un pot-pourri di trattamenti per affrontare il trauma sono ovunque a livello mediatico. La letteratura scientifica sul trauma ha subito una crescita esponenziale negli ultimi decenni, è passata da essere praticamente inesistente nella metà del XX secolo a letteralmente migliaia di pubblicazioni all’anno nell’ultimo periodo. Eppure, in quanto professionisti specializzati nel trattamento dei disturbi legati al trauma, veniamo regolarmente contattati da potenziali clienti (compresi quelli che risiedono nelle più grandi aree metropolitane degli Stati Uniti) che non sono riusciti a trovare un professionista della salute mentale che sembri veramente esperto nel trattamento del trauma. Al contrario, spesso ci vengono riferiti cicli di terapia senza fine e interventi inopportuni o mal concepiti che invece di migliorare hanno esacerbato le loro difficoltà legate al trauma.

Nonostante alcune forme di terapia per gli eventi traumatici siano state ampiamente studiate e identificate come altamente efficaci, vi sono prove crescenti che al di fuori del laboratorio, nella vita reale, il livello di efficacia di questi approcci sia notevolmente inferiore. Studi di ricerca clinica mostrano che in ambienti comunitari, in media, circa il 50% dei pazienti abbandona prematuramente il trattamento^2-3 e che a causa del trattamento, alcuni pazienti sperimentano addirittura un peggioramento dei sintomi e una diminuzione in vari domini di funzionamento.^3-4

A complicare ulteriormente le cose, è ben documentato come il trauma sia correlato a una serie di sindromi diverse e spesso presenti in comorbidità con il PTSD. Disturbi dissociativi, dipendenze patologiche associate a condotte impulsive, depressione grave e disturbo borderline di personalità sono alcune tra le principali diagnosi, ma assolutamente non le uniche, che possono essere associate a una storia di trauma.^5-6 Quando questi disturbi derivano da un trauma, il mancato riconoscimento della loro origine può seriamente limitare l’efficacia dei trattamenti.

Una sindrome meno nota ma molto diffusa è il disturbo da stress post-traumatico complesso (C-PTSD), una costellazione di difficoltà psicopatologiche descritta per la prima volta dalla psichiatra di Harvard Judith Herman all’inizio degli anni ’90.  A lungo il C-PTSD è stato fonte di controversie e solo recentemente sono emerse ricerche che supportano la sua validità come entità psicopatologica a sé stante,^9-10   ed è proprio grazie a questo che il disturbo è stato esplicitamente riconosciuto nell’undicesima edizione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-11).^10-11 Nel C-PTSD sono compresi tutti i criteri del PTSD ma in più viene inclusa una triade sintomatologica generalmente  conosciuta come disturbi dell’auto-organizzazione/ nell’organizzazione del sé e costituita da: un concetto di sé permanentemente negativo, problemi continui nelle relazioni interpersonali e difficoltà nella regolazione delle emozioni. ¹²

L’inclusione del C-PTSD nello schema di classificazione segna un punto di svolta particolarmente importante nella psicologia del trauma in quanto alcuni studi empirici indicano che C-PTSD sia sensibilmente più comune rispetto all’insieme di difficoltà che compongono il PTSD.¹²

Originariamente il C-PTSD è stato proposto come prodotto da incontri ripetuti o prolungati con eventi traumatici,⁷ ed anche se questo sembra essere vero, i risultati delle ricerche suggeriscono che il C-PTSD sia associato ad un’estensiva esposizione ad esperienze traumatiche nel corso dell’’infanzia.^6,12-14 Porre più attenzione al fatto che il disturbo sia radicato nelle avversità della prima infanzia può cambiare il modo in cui guardiamo questa patologia; ciò vuol dire che le tre componenti dei disturbi dell’auto-organizzazione possono essere intese non solo come conseguenze dirette dell’evento traumatico, ma anche come disturbi dello sviluppo derivanti dall’essere allevati in ambienti interpersonali che non supportano adeguatamente lo sviluppo psicologico.

La Neurobiologia Del C-Ptsd

Per apprezzare il potenziale degli approcci psichedelici nel promuovere le trasformazioni psicologiche alla base della risoluzione del PTSD, è fondamentale acquisire familiarità con la neurobiologia dello sviluppo di questo disturbo. Le strutture neurologiche del cervello si sviluppano in reti di connettività (reti di connettività intrinseca), ciascuna delle quali è associata a funzioni specifiche come occuparsi di compiti specifici, richiamare/ricordare informazioni autobiografiche o esperienze passate, mantenere il senso di sé e occuparsi dell’ambiente esterno.²⁰ Le ricerche hanno dimostrato che le esperienze di attaccamento sicuro, che includono ricevere affetto e attenzione e un buona reattività da parte dei caregivers, sono essenziali per lo sviluppo e la crescita del cervello umano e per i modelli adattativi di connettività funzionale tra le diverse strutture neurologiche.^16-17

La ricerca sulla neurobiologia e fenomenologia del processo di traumatizzazione ha dimostrato che sia le esperienze traumatiche sia l’assenza di esperienze di attaccamento sicuro, possono influenzare negativamente i processi biologici di sviluppo cerebrale e portare a modelli aberranti di funzionalità e connettività neurale.^18-19  Tutto ciò include problemi di proliferazione e di potatura neuronale e sinaptica, con conseguente alterazione dell’attività cerebrale sia all’interno che tra le strutture neurologiche specifiche implicate. ^21-22 Diversi studi supportano fortemente l’idea che queste forme di avversità possano compromettere lo sviluppo di diverse strutture neurologiche essenziali come l’ippocampo, l’amigdala, la corteccia cingolata e quella insulare e le cortecce prefrontale, temporale e parietale.^22-23

Gli adulti con diagnosi di disturbo da stress post-traumatico, sintomi dissociativi e di personalità borderline sembrano avere una connettività funzionale significativamente alterata tra queste strutture neurologiche, le quali a loro volta possono interrompere le reti di connettività funzionale intrinseca ^5-6 (es Default Mode Network). Queste interruzioni possono essere viste come corrispondenti ad un’ampia gamma di sintomi come iperarousal, dissociazione, umore depresso, pensieri negativi, senso negativo di sé e flashback che costituiscono PTSD, C-PTSD e gli altri disturbi correlati al trauma.

Una Panoramica Sulla Terapia Del Trauma Contestuale

Da 30 anni a questa parte lavoriamo su un quadro teorico evolutivo al fine di comprendere il C-PTSD e fornire un trattamento basto su questa prospettiva concettuale: la Terapia del trauma contestuale.¹⁵ Sotto molti punti di vista, il modello della Terapia del trauma contestuale è del tutto in linea con le ultime evidenze emerse dagli studi sul C-PTSD. Secondo noi il C-PTSD deriva non solo da eventi deleteri accaduti a un bambino (quindi, i traumi) ma anche dalla mancanza di influenze benefiche (quindi, da privazioni nello sviluppo). L’impatto traumatico di un abuso è associato ai sintomi del disturbo da stress post-traumatico mentre le tre componenti dei disturbi dell’organizzazione del sé includono al loro interno le principali conseguenze dovute alle deprivazioni nel corso dello sviluppo psicomotorio. Queste privazioni durante lo sviluppo possono essere attribuite all’essere cresciuti in un contesto interpersonale non sufficientemente stimolante ed incapace di soddisfare i bisogni  evolutivi di base del bambino come l’affetto e la validazione; è proprio in virtù di questa riflessione che abbiamo aggiunto il termine contestuale a Terapia del trauma (Terapia del trauma contestuale).

Questo contesto di privazione rende i soggetti che vi sono sottoposti più vulnerabili all’abuso, incrementa il rischio di traumatizzazione in risposta a casi di violenza interpersonale, aumenta le probabilità che questi soggetti ridivengano vittime nel corso delle loro vite (fenomeno noto come rivittimizzazione), e promuove l’assunzione di comportamenti disfunzionali compresi quelli dovuti ai disturbi dell’organizzazione del sé.

Conseguentemente, la terapia del trauma contestuale propone che la risoluzione del C-PTSD debba essere incentrata prima di tutto sulla compensazione delle mancanze durante lo sviluppo, al fine di supportare le capacità di resilienza funzionale del soggetto.

L’aumento della resilienza e della stabilità può essere visto come il preludio necessario per affrontare e risolvere eventi potenzialmente molto complicati come i traumi. A causa di diverse alterazioni nello sviluppo, i sopravvissuti allo C-PTSD possono essere limitati nelle loro capacità di adattamento, e sono quindi più esposti ad un peggioramento della loro condizione piuttosto che ad una risoluzione nel momento in cui vengono a trovarsi dinanzi a una situazione traumatica molto intensa.

Per ovviare questo problema, è possibile affrontare innanzitutto le tre componenti dei disturbi dell’organizzazione del sé, nel C-PTSD, attraverso: 1) lo sviluppo di una relazione terapeutica coerente e di fiducia che possa fungere da “laboratorio” per l’acquisizione di abilità interpersonali; 2) la facilitazione dell’elaborazione cognitiva di convinzioni irrazionali che sostengono un’immagine negativa di sé; e 3)  l’acquisizione di abilità comportamentali volte a permettere un’adeguata espressione dei contenuti emotivi e una sufficiente regolazione degli impulsi.

Riassumendo, la Contextual Trauma Therapy è un trattamento eclettico basato su una vasta gamma di approcci ma che pone alla sua base la premessa che i disturbi dell’auto-organizzazione non siano da attribuire prevalentemente a eventi deleteri dovuti a trauma infantili, quanto all’essere cresciuti in un contesto interpersonale incapace di modulare e trasmettere le adeguate capacità di auto-organizzazione. Stando così le cose, non ci si può aspettare che il trattamento del trauma preso singolarmente riesca a migliorare questo tipo di difficoltà. Al contrario, essendo gravosa e potenzialmente destabilizzante, un’attenzione diretta e intensiva nelle prime fasi del trattamento potrebbe aggravare in maniera radicale i problemi nel organizzazione del sé del paziente.

Il Potenziale Della Ketamina In Aggiunta Alla Psicoterapia Nel Favorire La Risoluzione Del C-Ptsd

Gli ultimi decenni sono stati contrassegnati da progressi sostanziali nella ricerca sull’utilizzo di sostanze psichedeliche (come psilocibina, ayahuasca, LSD, MDMA e ketamina) nel trattamento di un’ampia gamma di problematiche legate alla salute mentale e ai disturbi psicologici. Tra gli psichedelici classici e non, la ketamina suscita il nostro interesse per diversi motivi e cosa ancora più importante, il suo utilizzo si è dimostrato benefico per pazienti affetti da diversi disturbi psicologici tra cui PTSD, dissociazione, depressione, ansia e disturbi da uso di sostanze.^29-31

In contrasto con gli psichedelici classici, la ketamina è stata definita “psichedelico dissociativo” o “farmaco dissociativo”. In effetti, gli effetti dissociativi della ketamina erano già stati evidenziati all’ epoca della sua scoperta in seguito ai suoi primi utilizzi come anestetico .³² Studi più recenti descrivono come la somministrazione di ketamina determini esperienze dissociative dose-dipendenti come depersonalizzazione, derealizzazione, distorsione del tempo, e amnesia ^33-34 ; Sorprendentemente, è stato scoperto che le esperienze di depersonalizzazione e la derealizzazione acute dopo ketamina sono predittive degli effetti antidepressivi del farmaco.^35-36

Recenti ricerche sugli effetti neurobiologici della ketamina fanno luce sui meccanismi attraverso i quali la ketamina svolge i suoi effetti terapeutici. La ketamina promuove la neuroplasticità sia attraverso la ‘sinaptogenesi’ (creazione di nuove sinapsi tra i neuroni) che la ‘neurogenesi’ (crescita di nuovi neuroni).³⁰ Inoltre, la ketamina si lega direttamente ai recettori del glutammato, neurotrasmettitore implicato nel cambiamento della connettività funzionale tra diverse strutture neurologiche (corteccia prefrontale, ippocampo, corteccia cingolata anteriore e gangli della base), e determina l’alterazione della connettività funzionale dei grandi network cerebrali attraverso un meccanismo di “disaccoppiamento”/”accoppiamento” di specifici centri all’interno della rete.^37-38 In un contesto terapeutico, questo può aiutare a migliorare la connettività alterata all’interno e tra le strutture neurali che potrebbero essere danneggiate a causa dei traumi e/o alterazioni nello sviluppo.

In accordo a quanto detto, i cambiamenti neurobiologici correlano con lo stato di coscienza alterato dopo ketamina, come la riduzione dell’anedonia (l’incapacità di provare piacere), la distorsione del tempo e la depersonalizzazione.^37-39

Facendo parte della sintomatologia debilitante del C-PTSD e di altri disturbi legati al trauma, le esperienze dissociative sono tipicamente associate a esperienze di trauma e/o di privazione. Quando provocata dalla ketamina, invece, la dissociazione sembra esercitare un effetto terapeutico attraverso alterazioni neurobiologiche e fenomenologiche della coscienza. Riteniamo che possa essere così perché la ketamina ha due caratteristiche che possono essere terapeutiche in questa popolazione: 1) gli effetti dissociativi indotti dalla ketamina permettono di creare una distanza esperienziale che permette ai sopravvissuti al trauma di processare il materiale traumatico senza esserne sopraffatti, e 2) Le proprietà  promotrici la neuroplasticità della ketamina pongono le basi per una correzione dei disturbi dello sviluppo.

Mentre la dissociazione è solitamente pensata in termini di manifestazioni come la depersonalizzazione e l’amnesia, troviamo concettualmente utile tenere presente che la parola dissociazione significa essenzialmente disconnessione. La dissociazione può manifestarsi come disconnessione dalla propria esperienza soggettiva (come nella depersonalizzazione, dove i pensieri, i sentimenti, le sensazioni e così via sembrano non appartenere alla persona che li percepisce), dall’ambiente circostante (come nella derealizzazione, in cui la persona sente l’ambiente circostante essere distante e irreale), o da altre persone (la relativa incapacità di provare un legame esperienziale con le altre persone, una caratteristica comune a varie forme di attaccamento insicuro).

Per gli individui traumatizzati, le capacità dissociative agiscono come un’arma a doppio taglio. Da una parte svolgono una funzione protettiva nel far fronte al distress cronico di natura psicologica, emotiva e fisica associato alle costanti avversità e traumatizzazioni a cui sono stati sottoposti durante l’infanzia; D’altra parte, però, l’utilizzo automatico della dissociazione come meccanismo protettivo può creare difficoltà croniche nella corso della vita. Relazioni gratificanti, mantenimento dell’occupazione e successo generale nella vita quotidiana necessitano della capacità di tollerare livelli di stress variabili e di mantenersi collegati esperienzialmente al proprio contesto. Inoltre, essere presenti da un punto di vista esperienziale è necessario per accedere a stati emotivi positivi come quelli collegati alla connessione reciproca, alle relazioni appaganti, alla gioia, alla spontaneità e alla creatività. E visto che è proprio questo ‘essere presenti esperienzialmente’ ad essere interrotto dalla dissociazione, per i pazienti con dissociazione cronica sarà molto difficile migliorare e vivere una vita felice ed appagante.

Una componente integrante del trattamento del C-PTSD sta nell’aiutare gli individui affetti a ridurre le loro reazioni dissociative ai disagi episodici supportandoli nello sviluppo di capacità di connessione esperienziale con il sé, con gli altri e con l’ambiente circostante. Nei bambini, queste capacità vengono acquisite attraverso una connessione significativa con genitori attenti e responsivi, cosa che permette lo sviluppo di connessioni neuronali cerebrali ricche e adattive.⁴⁰ Lo sviluppo di una relazione terapeutica e collaborativa, pietra angolare sia della Terapia del trauma contestuale che della terapia del trauma in generale, è essenziale nel promuovere la crescita neuronale e le connessioni esperienziali corrispondenti.  La nostra esperienza clinica suggerisce fortemente che la terapia assistita con ketamina sia un acceleratore notevole di questo processo.

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