Paradoks Dysocjacji W C-Ptsd
Tłumaczenie Kamil Gondek, korekta Gabriela Sawicka
Dysocjacja wywołana przez ketaminę w ramach psychoterapii może wykazać terapeutyczny efekt przeciwko złożonemu zespołowi stresu pourazowego. dzięki stworzeniu dystansu w doświadczaniu poprzez dysocjację, osoby które doświadczyły traumy mogą stawić jej czoła oraz ustosunkować się do niej, nie będąc przez nią przytłoczonym.
Steven Gold, PhD oraz Michael Quinones, PhD są psychologami klinicznymi pracującymi z osobami cierpiącymi na C-PTSD w ramach prywatnej praktyki. W tym artykule dzielą się swoimi spostrzeżeniami na temat C-PTSD, dysocjacji oraz ketaminy, bazując na osobistych doświadczeniach w pracy z psychoterapią wspomaganą ketaminą.
Dokładnie 40 lat po oficjalnym uznaniu zespołu stresu pourazowego (PTSD) jako diagnozowalnego zaburzenia psychicznego1 zauważalne jest to, jak wiele, a zarazem niewiele się zmieniło. Zdaje się, że uznanie traumy oraz jej wpływu jest powszechne. Opisy traumatycznych incydentów, ich psychologicznych skutków, oraz wszelkich metod leczenia traumatyzacji licznie występują w mediach popularnych. Literatura badawcza na temat traumy rozpowszechniła się raptownie w przeciągu ostatnich kilku dekad; praktycznie nieistniejąca w połowie dwudziestego wieku, obecnie wydawana jest w dosłownie tysiącach publikacji rocznie. Mimo to, jako terapeuci specjalizujący się w leczeniu zaburzeń związanych z traumą, mamy regularny kontakt ze strony potencjalnych klientów, również tych zamieszkałych w największych obszarach metropolitalnych Stanów Zjednoczonych, którzy nie są w stanie znaleźć specjalisty zdrowia psychicznego doświadczonego w leczeniu traum. Zamiast tego, relacjonują oni o nieefektywnych terapiach oraz niepodjętych w porę, nieprzemyślanych interwencjach, które raczej pogłębiły ich trudności związane z traumą, zamiast je złagodzić.
Chociaż niektóre formy terapii przeciw traumatyzacji były szczegółowo zbadane oraz zostały uznane za wysoko skuteczne, pojawiają się coraz liczniejsze dowody wskazujące na to, że poza laboratorium, w rzeczywistych warunkach, poziom efektywności tych metod jest znacznie niższy. Badania pokazują, że średnio około 50% pacjentów leczonych poza oddziałem zamkniętym wycofuje się z terapii przedwcześnie.2,3 W wyniku leczenia, niektórzy pacjenci doświadczają nawet nasilenia symptomów oraz pogorszenia w różnych dziedzinach funkcjonowania.
Dodatkowo komplikuje sprawę dobrze udokumentowany fakt powiązania traumy z szeregiem syndromów innych niż (a często dodatkowo współwystępujących z) PTSD. Zaburzenia dysocjacyjne, uzależnienia, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, ciężka depresja oraz zaburzenia osobowości typu borderline to najbardziej powszechne, lecz nie jedyne diagnozy, które mogą być powiązane z historią traumy.5,6 Kiedy te zaburzenia powstają na skutek traumy, niepowodzenie w rozpoznaniu ich źródła może poważnie ograniczyć efektywność terapii.
Mniej znanym, lecz powszechnym zaburzeniem jest Złożony Zespół Stresu Pourazowego (C-PTSD), szereg trudności początkowo przedstawionych przez Judith Herman, psychiatrę z Harvardu, na początku lat dziewięćdziesiątych.7 Będąc przez długi czas źródłem kontrowersji8, wiarygodność C-PTSD została stosunkowo niedawno poparta badaniami.9,10 To z kolei doprowadziło do wyraźnego uznania zaburzenia w jedenastej edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (International Classification of Diseases, ICD-11).10,11 Złożony Zespół Stresu Pourazowego obejmuje wszystkie cechy charakterystyczne Zespołu Stresu Pourazowego, ale dodatkowo zawiera również trzy właściwości kolektywnie określone jako zaburzenia samoorganizacji: trwała negatywna samoocena, ciągłe problemy w relacjach interpersonalnych oraz trudności w regulowaniu emocji.12 Uwzględnienie C-PTSD w schemacie klasyfikacji naznacza szczególnie istotny punkt zwrotny w psychologii traumy, jako że niektóre badania empiryczne wskazują, że C-PTSD jest znacznie bardziej powszechny niż ograniczony szereg trudności obejmujących jedynie PTSD.12
Pierwotnie zaproponowano, że C-PTSD wynika z powtarzających się lub długotrwałych traumatycznych przeżyć.7 Podczas gdy wydaje się być to prawdopodobne, wyniki badań sugerują, że C-PTSD jest w szczególności powiązane z traumatycznymi doświadczeniami w dzieciństwie.6,12-14 Przyglądając się bliżej temu osadzeniu w nieszczęśliwych doświadczeniach wczesnego dzieciństwa, możemy zmienić to w jaki sposób postrzegamy to zaburzenie. Mianowicie, trzy składowe zaburzeń samoorganizacji mogą być rozumiane nie tylko jako bezpośrednie konsekwencje traumatycznego doświadczenia, ale również jako rozwojowe upośledzenia wynikające z bycia wychowywanym w interpersonalnych środowiskach, które nie wspierały rozwoju psychicznego w odpowieni sposób.
Żeby docenić potencjał podejścia wspomaganego psychodelicznie dla promowania psychologicznych transformacji, leżących u podstaw rozwiązania problemu C-PTSD, istotnym jest zaznajomienie się z neurobiologią rozwojową zaburzenia. Neurologiczne struktury mózgu rozwijają się w sieci połączeń (sieci połączeń wewnętrznych, ang. intrinsic connectivity networks), z których każda jest powiązana ze specyficznymi funkcjami takimi jak wykonywanie określonych zadań, przypominanie autobiograficznych informacji czy przeszłych doświadczeń, utrzymywanie tożsamości osobowej oraz postrzeganie zewnętrznego świata.20 Badania pokazują, że doświadczenia bliskiego przywiązania, w tym otrzymywanie czułości i uwagi oraz wrażliwość na potrzeby ze strony opiekuna są kluczowe dla rozwoju i wzrostu ludzkiego mózgu oraz adaptacyjnych wzorców funkcjonalnej łączności jego neurologicznych struktur.16,17
Badania nad neurobiologią i fenomenologią traumatyzacji pokazały, że zarówno traumatyczne doświadczenia jak i brak doświadczeń bliskiego przywiązania, które są koniecznie dla prawidłowego rozwoju, mogą negatywnie wpłynąć na procesy biologiczne w rozwoju mózgu oraz doprowadzić do nieprawidłowych wzorców neuronalnych funkcji i łączności.18,19 To obejmuje problemy z proliferacją oraz redukcją neuronów i synaps, co skutkuje nieprawidłową aktywnością mózgu w określonych strukturach mózgu oraz pomiędzy nimi.21,22 Badania wyraźnie potwierdzają, że te przeciwności mogą zakłócić rozwój kilku istotnych neurologicznych struktur takich jak hipokamp, ciało migdałowate, kora obręczy oraz wyspowa jak i również kora przedczołowa i ciemieniowa oraz płat skroniowy.23-25
Dorośli zdiagnozowani z PTSD oraz symptomami dysocjacyjnymi i osobowością typu borderline zdają się mieć znacząco zmienioną funkcjonalną łączność pomiędzy tymi neurologicznymi strukturami, co z kolei może zaburzyć wewnętrzne sieci połączeń.26-28 Te zaburzenia mogą być odpowiedzialne za szeroki profil symptomów takich jak nadpobudliwość, dysocjacje, depresyjny nastrój, negatywne myśli i niska samoocena, a także przebłyski wspomnień, które obejmują PTSD, C-PTSD, oraz szereg współwystępujących zaburzeń powiązanych z traumą.
Od około 30 lat pracujemy nad rozwijającymi się konceptualnymi ramami dla rozumienia C-PTSD oraz nad terapeutyczną metodą bazującą na konceptualnej perspektywie pod nazwą Kontekstualna Terapia Traum.15 Pod wieloma względami, model Kontekstualnej Terapii Traum jest całkowicie zgodny z wynikami pojawiających się w ostatnim czasie znaczących badań dotyczących C-PTSD. Wnioskujemy, że C-PTSD wynika nie tylko ze szkodliwych wydarzeń, które przytrafiły się dziecku (reasumując, trauma), ale również z powodu braku korzystnych wpływów (reasumując, deprywacja rozwojowa). Traumatyczny wpływ przemocowej opieki zostaje objęty przez symptomy PTSD. Dodatkowo, trzy właściwości zaburzeń samoorganizacji stanowią główne konsekwencje deprywacji rozwojowej. Te rozwojowe deprywacje mogą być powiązane z dorastaniem w środowisku niewystarczająco stymulującym pod względem relacji interpersonalnych oraz niepowodzeniem w zaspokojeniu podstawowych rozwojowych potrzeb opieki i akceptacji u dziecka. Stąd termin kontekstualny w Kontekstualnej Terapii Traum.
Takie środowisko deprywacji sprzyja podatności na bycie ofiarą przemocy, podwyższonemu ryzyku traumatyzacji jako reakcji na przypadki przemocy interpersonalnej, podwyższeniu prawdopodobieństwa dalszej wiktymizacji (znanej jako rewiktymizacja) w dalszych etapach życia oraz promowaniu form dysfunkcyjności obejmujących zaburzenia samoorganizacji.
Co za tym idzie, teoria Kontekstualnej Terapii Traum prowadzi do wniosku, że likwidacja C-PTSD wymaga, po pierwsze i co najważniejsze, naprawy rozwojowych deficytów, w celu wzmocnienia funkcjonalnej odporności. Podwyższenie odporności i stabilności może być widziane jako wstęp do potencjalnie wycieńczającej perspektywy konfrontacji i usunięcia traumatyzacji. Z powodu wielu możliwych zaburzeń w rozwoju, ofiary C-PTSD mogą być ograniczone w ich umiejętnościach adaptacji i radzenia sobie z trudnościami, wobec tego są podatne raczej na pogorszenie niż rozwiązanie problemu podczas bezpośredniej konfrontacji z intensywnym traumatycznym materiałem. Aby tego uniknąć, można rozpocząć od zajęcia się trzema cechami zaburzeń samoorganizacji w C-PTSD poprzez: 1) rozwinięcia stałej terapeutycznej relacji wzajemnego zaufania służącej jako „laboratorium” dla uzyskania interpersonalnych umiejętności; 2) umożliwienia kognitywnego przetworzenia irracjonalnych poglądów, które utrzymują negatywną samoocenę; oraz 3) treningu w umiejętnościach behawioralnych dla wsparcia odpowiedniej regulacji impulsów i emocjonalnej ekspresji.
Podsumowując, Kontekstualna Terapia Traum jest terapią wszechstronną, bazującą na szerokim zakresie podejść kierowanych główną przesłanką, według której zaburzenia samoorganizacji nie wynikają przede wszystkim ze szkodliwych przeżyć traumy z dzieciństwa, lecz dorastania w środowisku międzyludzkim, które nie przedstawiło i nie przekazało adaptacyjnych umiejętności samoorganizacji we właściwy sposób. W związku z tym, nie można się spodziewać, żeby samo przepracowanie traumy złagodziło tego typu trudności. Wręcz przeciwnie, ponieważ jest to męczące i potencjalnie destabilizujące, bezpośrednie, intensywne skupienie na traumie we wczesnym etapie terapii może wręcz radykalnie pogłębić problemy samo-organizacji.
Ostatnie dekady odznaczyły się znacznym postępem w badaniach nad stosowaniem psychodelików (takich jak psylocybina, ayahuasca, LSD, MDMA oraz ketamina) w terapii szerokiego spektrum problemów ze zdrowiem psychicznym i zaburzeń psychicznych. Wśród klasycznych i nieklasycznych psychodelików ketamina jest dla nas szczególnie interesująca z wielu powodów. Przede wszystkim, odkryto, że jest korzystna dla pacjentów z różnymi psychologicznymi zaburzeniami obejmującymi PTSD, zaburzenia dysocjacyjne, depresję, lęk oraz zaburzenia nadużywania substancji.29-31
W przeciwieństwie do klasycznych psychodelików, ketamina została określona jako „dysocjant psychodeliczny” lub „lek dysocjacyjny”. Dysocjacyjne efekty ketaminy zostały wyróżnione właściwie już w czasie jej odkrycia i pierwotnego wykorzystania jako środka znieczulającego.32 Współczesne badania pokazują, że podanie ketaminy dostarcza zależne od dawki doświadczenia dysocjacyjne takie jak depersonalizacja, zaburzenie czasu oraz amnezja.33,34 Co interesujące, stwierdzono, że odczucie gwałtownej depersonalizacji i derealizacji po zażyciu ketaminy zapowiada anty-depresyjne działanie tej substancji.35,36
Najnowsze badania na temat neurobiologicznych efektów ketaminy rzucają światło na cechy, dzięki którym ketamina może charakteryzować się działaniem terapeutycznym. Ketamina wspiera neuroplastyczność poprzez zarówno „synaptogenezę” (proces formowania się nowych synaps pomiędzy neuronami) jak i „neurogenezę” (powstawanie nowych neuronów).30 Ponadto, ketamina bezpośrednio oddziałuje na receptory neuroprzekaźnika glutaminianu, który zdaje się zmieniać funkcjonalną łączność pomiędzy kilkoma neurologicznymi strukturami (kora przedczołowa, hipokamp, przedni zakręt kory obręczy, jądra podstawne) i tym samym wpływać na funkcjonalną łączność rozległych sieci połączeń w mózgu poprzez zarówno rozdzielanie i łączenie wybranych sieci połączeń.37,38 W kontekście terapii, to może pomóc w udoskonaleniu zmienionej łączności wśród oraz pomiędzy strukturami neuronowymi, które mogły zostać upośledzone na skutek traumy oraz ograniczonego rozwoju.
Stosownie do tego, te neurobiologiczne zmiany pokrywają się ze zmienionym doświadczeniem świadomości po ketaminie, takim jak zmniejszona anhedonia (niezdolność do czucia przyjemności), zaburzenie czasu i depersonalizacja.37,39 Mając udział w łagodzeniu symptomów C-PTSD oraz innych zaburzeń związanych z traumą, doświadczenia dysocjacyjne są zwykle łączone z doświadczeniami zarówno traumy, jak i deprywacji. Dysocjacja powodowana przez ketaminę, wręcz przeciwnie, okazuje się wykazywać terapeutyczne efekty poprzez neurobiologiczne i fenomenologiczne zmiany w świadomości. Wierzymy, że wynika to z dwóch właściwości ketaminy, które są terapeutyczne dla pacjentów: 1) dystans w doświadczaniu wytworzony przez dysocjacyjne efekty ketaminy pozwala ofiarom traum zmierzyć się z ich traumami oraz ustosunkować się do nich nie będąc przez nie przytłoczonym, oraz 2) właściwości ketaminy wspierające neuroplastyczność zapewniają fundament dla korekty związanej z rozwojem.
Podczas gdy dysocjacja jest zwykle kojarzona z objawami takimi jak depersonalizacja i amnezja, uważamy to za konceptualnie przydatne, by mieć na uwadze, że słowo dysocjacja zasadniczo oznacza odłączenie. Dysocjacja może objawiać się jako odłączenie od własnego, subiektywnego doświadczenia (tak jak w depersonalizacji, gdzie myśli, uczucia i wrażenia danej osoby wydają się nie należeć do niej), od otoczenia (tak jak w derealizacji, w której osoba odczuwa swoje otoczenie jako odległe i nierzeczywiste), czy od innych ludzi (relatywny brak umiejętności odczuwania doświadczalnej więzi z innymi, typowa cecha różnorodnych form upośledzonego przywiązania)
Dla osób cierpiących na traumę, dysocjacyjne zdolności zdają się mieć dwojakie działanie. Mają funkcję ochronną w radzeniu sobie z chronicznym psychologicznym, emocjonalnym oraz fizycznym cierpieniem związanym ze stałym dziecięcym nieszczęściem i traumatyzacją. Nie mniej jednak, automatyczność dysocjacji jako mechanizmu obronnego może również stworzyć przewlekłe trudności w życiu. Satysfakcjonujące relacje, utrzymanie zatrudnienia i ogólny sukces w codziennym życiu wymagają umiejętności tolerowania różnego rodzaju stresu oraz utrzymywania empirycznej obecności. Taka empiryczna obecność jest wymagana, żeby móc odczuwać pozytywne stany emocjonalne związane z wzajemnym kontaktem, spełniającymi relacjami, radością, spontanicznością oraz kreatywnością. Ponieważ właśnie empiryczna obecność jest zakłócona poprzez dysocjację, jest to trudne dla pacjentów z przewlekłą dysocjacją, by prosperować i żyć szczęśliwym, satysfakcjonującym życiem.
Integralną częścią leczenia C-PTSD jest pomaganie osobom dotkniętym tym zaburzeniem w zredukowaniu dysocjacyjnych reakcji przeciw epizodycznym trudnościom poprzez wspieranie ich w rozwinięciu zdolności do doświadczalnego połączenia ze sobą, innymi oraz otoczeniem. U dzieci, te zdolności są pozyskiwane poprzez odczuwalną wieź z troskliwymi i wspierającymi rodzicami, co stymuluje rozwój obfitych i adaptacyjnych połączeń neuronowych w mózgu.40 Rozwój terapeutycznej i kolaboratywnej relacji, będący kluczowym elementem zarówno Kontekstualnej Terapii Traum oraz terapii traum w ogóle, jest istotny dla wsparcia tych neuronowych oraz odpowiednich doświadczalnych połączeń. Nasze doświadczenie kliniczne znacząco sugeruje, że terapia wspomagana ketaminą potrafi znacząco przyspieszyć ten proces.
Mieliśmy szczęście nawiązać kontakt z centrami ketaminy, które entuzjastycznie przyjęły nasz udział w zapewnieniu terapii wspomaganej ketaminą kilku naszym klientom z C-PTSD. W połączeniu z naszym zbadaniem naukowej literatury biopsychologicznej, uważamy, że terapeutyczny potencjał ketaminy dla ludzi z C-PTSD może reprezentować paradoks – przykład zwalczania ognia za pomocą ognia. Choć epizody dysocjacyjne są istotnym źródłem trudności dla cierpiących na C-PTSD, dysocjacyjne właściwości ketaminy wydają się być integralne, zarówno na poziomie fenomenologicznym i biopsychologicznym, w uleczaniu rozwojowych braków i zaburzeń.
Fenomenologicznie, uspokajający wpływ dysocjacji wywołanej przez ketaminę może zapewnić wystarczająco dystansu doświadczalnego, żeby zneutralizować notoryczne trudności takie jak nieufność, poczucie niebezpieczeństwa i upośledzone zdolności tolerowania stresu oraz regulowania emocji. Uspokajające działanie ketaminy może nawet znacząco ułatwić konfrontację traumatycznego materiału i uodpornienie w stosunku do niego.
Z punktu widzenia biopsychologicznego, oddzielenie zaburzonych połączeń neurologicznych i wsparcie nowych, bardziej produktywnych może doprowadzić do trwałych korzyści z leczenia w znacząco krótszym czasie niż w przypadku psychoterapii zajmującej się jedynie traumą. Choć nasze doświadczenie z terapią wspomaganą ketaminą w leczeniu C-PTSD jest ograniczone, to zgadza się z tymi przypuszczeniami. Byliśmy świadkami znaczących postępów w psychologicznym rozwoju i likwidacji traumy następujących po zaledwie kilku sesjach wspomaganych ketaminą. Dodatkowym klinicznym obserwacjom oraz empirycznym wynikom badań pozostaje zdeterminowanie czy nasze wstępne kliniczne spostrzeżenia zostaną potwierdzone.
Zastrzeżenie: Ten wpis na blogu został przetłumaczony i sprawdzony przez wolontariuszy. Osoby zaangażowane w tłumaczenie nie reprezentują MIND Foundation. Jeśli znajdą Państwo błędy lub niespójności, lub jeśli coś w tłumaczeniu nie jest jasne, prosimy o poinformowanie nas o tym – będziemy wdzięczni za wszelkie poprawki. (mail to: [email protected]) Jeśli chcieliby Państwo pomóc w naszym wielojęzycznym projekcie, prosimy o kontakt w celu dołączenia do Blog Translation Group!
Feder A, Parides MK, Murrough JW, Perez AM, Morgan JE, Saxena S, et al. Efficacy of intravenous ketamine for treatment of chronic posttraumatic stress disorder: a randomized clinical trial. JAMA psychiatry. 2014;71 6 :681–8.32. Chang LC, Rajagopalan S, Mathew SJ. The History of Ketamine Use and Its Clinical Indications. In: Mathew SJ, Zarate, CA, editors. Ketamine for Treatment-Resistant Depression [Internet]. Cham: Springer International Publishing; 2016 [cited 2021 Jan 17]. p. 1–12. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-42925-0_1
Castle C, Gray A, Neehoff S, Glue P. Effect of ketamine dose on self-rated dissociation in patients with treatment refractory anxiety disorders. J Psychopharmacol. 2017 Oct;31 10 :1306–11.
Radford KD, Park TY, Lee BH, Moran S, Osborne LA, Choi KH. Dose-response characteristics of intravenous Ketamine on dissociative stereotypy, locomotion, sensorimotor gating, and nociception in male Sprague-Dawley rats. Pharmacology Biochemistry and Behavior. 2017 Feb 1;153:130–40.
Luckenbaugh DA, Niciu MJ, Ionescu DF, Nolan NM, Richards EM, Brutsche NE, et al. Do the dissociative side effects of Ketamine mediate its antidepressant effects? J Affect Disord. 2014 Apr;159:56–61.
Niciu MJ, Shovestul BJ, Jaso BA, Farmer C, Luckenbaugh DA, Brutsche NE, et al. Features of dissociation differentially predict antidepressant response to Ketamine in treatment-resistant depression. J Affect Disord. 2018 May;232:310–5.
Li L, Vlisides PE. Ketamine: 50 Years of Modulating the Mind. Front Hum Neurosci. 2016;10:612.
Scheidegger M, Boeker H, Seifritz E, Boesiger P, Bajbouj M, Walter M, et al. The effect of a pharmacological ketamine challenge on working memory and brain metabolism. In Elsevier; 2011 [cited 2021 Jan 17]. p. 164. Available from: www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000632231100309X
Krystal JH, Abdallah CG, Sanacora G, Charney DS, Duman RS. Ketamine: A Paradigm Shift for Depression Research and Treatment. Neuron. 2019 Mar 6;101 5 :774–8.
Siegel, D.J. The Developing Mind: How relationships and the brain interact to shape who we are, 2nd Ed. 2012. New York, Guilford.