O Paradoxo Da Dissociação Na Pspt (Complexa)
Traduzido por João Cardoso
A dissociação induzida pela ketamina no contexto da psicoterapia poderá exercer um efeito terapêutico na pspt (complexa) ao criar distância experiencial (através da dissociação) que permite aos sobreviventes de trauma enfrentarem e resolverem o material traumático sem serem sobrecarregados por este.
O Dr. Steven Gold e o Dr. Michael Quiñones são psicólogos clínicos e trabalham com sobreviventes de PSPT-C em consultório privado. Neste artigo do blogue, partilham o seu ponto de vista acerca da PSPT-C, dissociação e ketamina, a partir da sua experiência clínica com psicoterapia assistida por ketamina.
Exatamente 40 anos após o reconhecimento oficial da PSPT (Perturbação de Stress Pós-Traumático) como uma condição mental diagnosticável,1 é surpreendente o quanto e o quão pouco mudou. Por um lado, o reconhecimento do trauma e do seu impacto parece ser universal. Verifica-se, nos meios de comunicação social, uma profusão de descrições de incidentes traumáticos do seu impacto psicológico, e de uma panóplia de tratamentos disponíveis para o mesmo… A investigação científica sobre o trauma expandiu-se exponencialmente nas últimas décadas, de praticamente inexistente em meados do século XX, para literalmente milhares de publicações por ano nos últimos tempos. Contudo, enquanto profissionais de saúde especializados no tratamento de perturbações relacionadas com o trauma, somos contactados frequentemente por potenciais clientes, incluindo residentes nas maiores áreas metropolitanas dos EUA, que não conseguem encontrar um profissional de saúde mental verdadeiramente competente no tratamento de trauma psicológico. Pelo contrário, relatam ciclos de tratamento ineficazes e intervenções inadequadas que conduziram à exacerbação, em vez da amenização, das suas dificuldades relacionadas com o trauma.
Embora algumas formas de terapia para o trauma tenham sido amplamente pesquisadas e reconhecidas como altamente eficazes, há cada vez mais provas de que, fora do laboratório em condições reais, o nível de eficácia destas abordagens é consideravelmente mais baixo. Estudos de investigação mostram que, em ambiente comunitário, cerca de 50% dos pacientes abandonam o tratamento prematuramente.2,3 Consequentemente ao tratamento, alguns pacientes experimentam mesmo um agravamento dos sintomas e uma diminuição em vários domínios de funcionalidade.3,4
Adicionalmente, está bem documentado que o trauma se relaciona com uma série de outras síndromes para além da PSPT (que frequentemente existem em comorbilidade). Entre as perturbações mais frequentes encontram-se as dissociativas, afetivas, compulsivas, episódios depressivos agudos, e a perturbação de personalidade borderline, embora , estes não sejam, de forma alguma, os únicos diagnósticos que podem estar associados a uma história de trauma.5,6 Quando estas perturbações decorrem do trauma, a incapacidade de reconhecer esta origem pode comprometer seriamente a eficácia do tratamento.
Uma síndrome menos conhecida, embora com uma prevalência considerável, é a PSPT complexa (PSPT-C), que consiste numa constelação de dificuldades que foi introduzida pela primeira vez nos anos 90 pela psiquiatra de Harvard, Judith Herman.7 Desde há muito tempo uma fonte de controvérsia,8 a investigação que apoia decisivamente a validade da PSPT-C só surgiu muito recentemente.9,10 Esta, por sua vez, conduziu ao reconhecimento explícito da perturbação, com a sua introdução na décima primeira edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-11).10,11
A PSPT-C define-se pelos elementos que caracterizam a PSPT e por uma tríade de características que se designam globalmente como perturbações de auto-organização. Estas consistem na existência de um autoconceito persistentemente negativo, em problemas recorrentes nas relações interpessoais, e ainda em dificuldades na regulação das s emoções.12 A inclusão da PSPT-C no sistema de classificação representou um momento de viragem particularmente importante na psicologia do trauma, uma vez que alguns estudos empíricos sugerem que a PSPT-C é consideravelmente mais comum do que o agregado sintomático mais restrito que define a PSPT.12
Inicialmente, a PSPT-C foi o conceptualizada como decorrente de eventos traumáticos recorrentes ou prolongados.7 Ainda que tal pareça ser o caso, os resultados da investigação sugerem que a PSPT-C se associa, particularmente, a experiências traumáticas extensas na infância.6, 12-14 Uma análise mais atenta sobre a emergência desta síndrome, enraizada nas adversidades na primeira infância, pode alterar a forma como encaramos a PSPT-C. Nomeadamente, os três componentes englobados nas perturbações da auto-organização podem passar a ser entendidos, não apenas como meras consequências diretas do acontecimento traumático, mas também como limitações do próprio desenvolvimento, decorrentes do crescimento em ambientes interpessoais incapazes de apoiar adequadamente o desenvolvimento psicológico.
Para se avaliar o potencial de abordagens com psicadélicos na promoção das transformações psicológicas que estão na base da resolução da PSPT-CTSPT-C, é crucial l a familiarizaçãoe com a neurobiologia do desenvolvimento desta perturbação. As estruturas neurológicas do cérebro desenvolvem-se em redes de conectividade (redes de conectividade intrínseca), cada uma das quais associada a funções específicas, tais como: o cumprimento de tarefas, a evocação de informação autobiográfica ou de experiências passadas, a manutenção de um autoconceito estável, e a participação no ambiente externo.20 A investigação tem demonstrado que experiências de vínculação segura, em que os cuidadores exibem uma adequada capacidade de resposta e são proporcionadores de afeto e atenção são essenciais para o desenvolvimento do cérebro humano e de padrões adaptativos de conectividade funcional entre as suas estruturas neurológicas.16,17
A investigação neurobiológica e fenomenológica do impacto do trauma tem vindo a demonstrar que, tanto as experiências traumáticas, como a ausência de experiências de vinculação segura (necessárias para um desenvolvimento adequado), podem afetar negativamente os processos biológicos do desenvolvimento cerebral e levar a padrões anómalos de função e conectividade neural.18,19 Aqui se incluem questões com a proliferação e modulação de neurónios e sinapses, resultando em atividade cerebral aberrante dentro e entre estruturas neurológicas específicas.21,22 Alguns estudos suportam veementemente que estas formas de adversidade podem prejudicar o desenvolvimento de várias estruturas neurológicas essenciais tais como: o hipocampo, a amígdala cerebelosa, o córtex cingulado, a ínsula, e os córtices pré-frontais, temporais e parietais.23-25
Os adultos diagnosticados com PSPT, sintomatologia dissociativa, e perturbação de personalidade borderline, parecem ter uma alteração significativa da conectividade funcional entre estas estruturas neurológicas, o que por sua vez, pode afetar as redes de conectividade intrínseca.26-28 Estas disrupções podem ser entendidas como correspondendo à gama de perfis de sintomas, como hipervigilância, dissociação, humor depressivo, pensamentos negativistas, autoconceito negativo e memórias intrusivas, que compõem a PSPT, PSPT-C e toda a gama de perturbações comórbidas relacionadas com trauma.
Desde há cerca de 30 anos que temos vindo a trabalhar numa matriz conceptual para a compreensão da PSPT-C e numa abordagem de tratamento baseada nessa perspetiva conceptual: A Terapia de Trauma Contextual.15 Em vários aspetos, o modelo da Terapia de Trauma Contextual é inteiramente consistente com os resultados de investigação recentesrelativos à PSPT-C. O que propomos é que a PSPT-C resulta não apenas de eventos nocivos que aconteceram a uma criança (ou seja, trauma), mas também da ausência de influências benéficas (ou seja, privação do desenvolvimento). O impacto traumático de um tratamento abusivo é capturado retratado pelos sintomas da PSPT, enquanto os três componentes das perturbações de auto-organização encerram as principais consequências da privação de desenvolvimento. As últimas podem ser atribuídas ao crescimento num contexto interpessoal insuficientemente estimulante, em que existe uma ausência de satisfação das necessidades básicas de afeto e validação, fundamentais para o desenvolvimento salutar da criança. Daí o termo contextual em Terapia de Trauma Contextual.
Ademais, este contexto de privação fomenta a vulnerabilidade a ser-se alvo de abuso, aumenta o risco de traumatização em resposta a casos de violência interpessoal, a probabilidade de vitimização persistente em momentos posteriores (conhecida como re-vitimização), e promove as formas de disfunção que constituem as perturbações da organização do self.
Por conseguinte, a Terapia de Trauma Contextual propõe que a resolução da PSPT-C exige, em primeiro lugar, a reparação o das carências do desenvolvimento, no sentido dese reforçar a resiliência funcional. O aumento da resiliência e da estabilidade podem ser encaradas como um prelúdio para a perspetiva potencialmente debilitante de confrontar e resolver o trauma.. Pois, devido às várias potenciais carências do desenvolvimento que afetam os sobreviventes da PSPT-C, a sua capacidade de adaptação e resposta podem estar limitadas, tornando-os mais vulneráveis à deterioração, em vez de resolução, quando confrontados diretamente com material traumático intenso. Para que tal não aconteça, deve-se, primeiro, abordar os três componentes das perturbações de auto-organização na PSPT-C ao: 1) desenvolver uma relação terapêutica consistente e de confiança que possa servir de “laboratório” para a aquisição de capacidades interpessoais; 2) promover o processamento cognitivo de crenças irracionais que sustentam um auto-conceito negativo; e 3) treinar a aquisição de competências comportamentais para promover uma regulação suficiente dos impulsos e da expressão emocional.
Resumindo, a Terapia de Trauma Contextual é um tratamento eclético, baseado numa vasta gama de abordagens, orientadas pela premissa central de que as perturbações de auto-organização não são primariamente atribuíveis a eventos nocivos de trauma infantil, mas sim ao crescimento num ambiente interpessoal que não serviu de modelo nem transmitiu adequadamente as capacidades adaptativas de auto-organização. Sendo este o caso, não se pode esperar que o reprocessamento de traumas, por si só, atenue este tipo de dificuldades. Pelo contrário, porque é oneroso e potencialmente desestabilizador, um enfoque direto e intensivo no trauma no início do tratamento pode, pelo contrário, agravar radicalmente as dificuldades de auto-organização.
As últimas décadas foram marcadas por progressos substanciais na investigação sobre a utilização de substâncias psicadélicas (como a psilocibina, ayahuasca, LSD, MDMA e ketamina) no tratamento de uma vasta gama de perturbações psicológicas e dificuldades de saúde mental Entre as várias substâncias psicadélicas clássicas e não clássicas, a ketamina reveste-se de um interesse particular para nós, por várias razões. Mais importante ainda, verificou-se que é benéfica para pacientes com várias perturbações psicológicas, incluindo PSPT, dissociação, depressão, ansiedade, e perturbação de uso de substâncias.29-31
Em contraste com as substâncias psicadélicas clássicas, a ketamina tem sido definida como um “psicadélico dissociativo” ou “droga dissociativa”. De facto, os efeitos dissociativos da ketamina foram descritos desde a sua descoberta e da sua utilização inicial como anestésico.32 Estudos mais recentes têm descrito que a administração de ketamina conduz a experiências dissociativas, dependentes da dosagem, tais como despersonalização, desrealização, distorção do tempo e amnésia.33,34 Curiosamente, descobriu-se também que os efeitos agudos de despersonalização e desrealização pós-ketamina são preditivos dos efeitos antidepressivos desta substância.35,36
A investigação recente sobre os efeitos neurobiológicos da ketamina tem ajudado a clarificar a o seu mecanismo de ação terapêutico. Nomeadamente, que a ketamina é promotora de neuroplasticidade, tanto através de “sinaptogénese” (criação de novas sinapses entre neurónios), como através de “neurogénese” (crescimento de novos neurónios).30Além disso, a ketamina afeta diretamente os recetores do neurotransmissor glutamato, o que parece alterar a conectividade funcional entre várias estruturas neurológicas (córtex pré-frontal, hipocampo, córtex cingulado anterior e núcleos da base), alterando assim a conectividade funcional de redes cerebrais de “grande escala” através de mecanismos de “desacoplamento” e “acoplamento” de certos centros destas redes.37,38 Num contexto terapêutico, isto pode ajudar a melhorar a conectividade alterada dentro e entre estruturas neurais que, de outra forma, poderiam ser prejudicadas devido ao impacto do trauma e ao desenvolvimento restringido.
Estas alterações neurobiológicas correlacionam-se com a experiência de alteração do estado de consciência após a ketamina, e consistem na redução da anedonia(a incapacidade de sentir prazer), distorção do tempo e despersonalização.37,39 Como parte da sintomatologia debilitante da PSPT-C e de outras perturbações relacionadas com o trauma, as experiências dissociativas estão tipicamente associadas a experiências tanto de trauma como de privação. Em contraste, quando provocada pela ketamina, a dissociação parece exercer um efeito terapêutico através de alterações neurobiológicas e fenomenológicas na consciência. Acreditamos que isto se deve ao facto de existirem duas qualidades da cktamina que são terapêuticas nesta população: 1) a distância experiencial produzida pelos efeitos dissociativos da ketamina permite aos sobreviventes do trauma enfrentarem e resolverem o material traumático sem serem sobrecarregados por ele, e 2) as propriedades neuroplásticas da cetamina providenciam uma fundação para a reparação do desenvolvimento restringido.
Embora a dissociação seja geralmente conceptualizada em termos de manifestações como a despersonalização e amnésia, consideramos útil ter em mente que a palavra dissociação significa essencialmente desconexão. A dissociação pode manifestar-se como desconexão da própria experiência subjectiva (tal como na despersonalização, onde os pensamentos, sentimentos, sensações, etc. da pessoa parecem não lhe pertencer), do seu ambiente (como na desrealização, em que a pessoa sente que o ambiente em que se insere é distante e irreal), ou de outras pessoas (a relativa ausência da capacidade de sentir uma ligação experiencial com os outros, uma característica comum de várias formas de vínculação insegura).
Para os indivíduos traumatizados, as capacidades dissociativas parecem agir como uma faca de dois gumes. Por um lado, têm uma função protetora para lidar com o sofrimento psicológico, emocional e físico crónico, que estãoassociados às constantes adversidades e re-traumatização na infância. Por outro, a automaticidade da dissociação como mecanismo de proteção pode também criar dificuldades crónicas na vida. Para se obterem relações gratificantes, manter um emprego e, no geral, suceder na vida quotidiana, é necessário ter a capacidade de tolerar níveis variáveis de stress, mantendo a presença experiencial. Tal presença experiencial é, de igual modo, necessária para aceder a estados emocionais positivos, associados com a conexão mútua, relações satisfatórias, alegria, espontaneidade e criatividade. Uma vez que é exatamente esta presença experiencial que é perturbada pela dissociação, é difícil para os pacientes com desconexão crónica prosperarem e viverem uma vida feliz e gratificante.Uma componente integral do tratamento da PSPT-C TSPT-C é ajudar os indivíduos afetados a reduzirem as reações dissociativas à angústia episódica, apoiando-os concomitantemente a desenvolverem a sua capacidade de ligação experimental ao eu, aos outros, e ao ambiente circundante. Nas crianças, estas capacidades são adquiridas através da da vivência de vinculação a a pais atentos e responsivos, que estimula o desenvolvimento de ligações neuronais ricas e adaptativas no cérebro.40 Na Terapia de Trauma Contextual, como na terapia do trauma em geral, o desenvolvimento de uma relação terapêutica e colaborativa é uma pedra angulare, essencial para fomentar estas ligações neuronais e as suas correspondentes ligações experienciais. A nossa experiência clínica sugere fortemente que a terapia assistida por ketamina pode acelerar consideravelmente este processo.
Tivemos a sorte de contactar centros de ketamina que acolheram entusiasticamente a nossa participação no fornecimento de terapia assistida por ketamina a alguns dos nossos atuais clientes com PSPT-C. De acordo com a nossa exploração da literatura científica biopsicológica relevante, a nossa impressão atualmente é que o potencial terapêutico da ketamina para pessoas com PSPT-C pode representar um paradoxo, um caso de combate ao fogo com fogo. Embora os episódios de dissociação sejam uma importante fonte de dificuldades para as pessoas comPSPT-C, as qualidades dissociativas da ketamina parecem ser parte integrante, tanto a nível fenomenológico como biopsicológico, para a reparação de lacunas do desenvolvimento.
Fenomenologicamente, os efeitos ansiolíticos da dissociação induzida pela ketamina podem proporcionar a distância experiencial suficiente para neutralizar algumas das dificuldades habituais, como a desconfiança, o sentimento de insegurança, e a capacidade diminuída para tolerar a angústia e regular as emoções. Os efeitos ansiolíticos da ketamina podem mesmo tornar consideravelmente mais fácil a confrontação com o material traumático e a sua dessensibilização.
Em termos biopsicológicos, o desacoplamento de ligações neurológicas disfuncionais e a promoção de novas ligações mais adaptativas podem conduzir a a ganhos terapêuticos duradouros, que acontecem num intervalo temporal radicalmente inferior comparativamente à psicoterapia desenvolvida para o trauma isoladamente. A nossa experiência até à data com a terapia assistida por ektamina para a PSPT-C é consistente com estas suposições. Temos observado progressos notáveis no desenvolvimento psicológico e na resolução de traumas após relativamente poucas sessões assistidas por ketamina. Cabe agora às observações clínicas futuras e aos dados empíricos adicionais determinarem se as nossas impressões clínicas iniciais se confirmam.
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