“Um dos factos inevitáveis da vida é que com o MDMA, assim como tudo que combina promessa com ameaça, existem protagonistas intensos e antagonistas intensos. E ambas as facções se fazem ouvir”. - Alexander Shulgin10
Nem todos reconhecem necessariamente 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA), designada coloquialmente como ecstasy, como uma substância médica ou psicadélica. A concepção pública parece ser a de que se trata de um estimulante tomado no contexto de festas, em discotecas e festivais. De acordo com relatos dos meios de comunicação social, os indivíduos que fazem estes consumos parecem ser frequentemente vítimas de comprimidos adulterados e outros riscos do uso recreativo com graves consequências.
Outros que já tiveram experiências com a substância ou os seus utilizadores podem conhecê-la pelo nome de “droga do abraço”, devido aos seus efeitos empatogénicos. Porém, esta concepção omite a história do MDMA no contexto psicoterapêutico, a complexidade dos seus riscos e perigos e as descobertas científicas mais recentes que apontam para a utilidade do MDMA no contexto de psicoterapia assistida. A complexidade da investigação acerca do MDMA será abordada neste artigo, com ênfase particular na história do MDMA e a sua investigação científica.
A história do ecstasy começa em 1912, quando os químicos da Merck Pharmaceuticals o produziram e patentearam como intermediário numa reação química usada para sintetizar agentes de coagulação sanguínea. Após essa primeira descrição da sua fórmula química em 1912, alguns testes farmacológicos foram realizados na Merck em 1927, embora os detalhes desses ensaios sejam, infelizmente, difíceis de rastrear1. Os efeitos psicológicos do MDMA em humanos não foram investigados cientificamente até ao final dos anos 19701. Isto foi feito apenas após o seu aparente uso como droga de rua, conforme sugerido por apreensões da substância realizadas por agentes da autoridade no início da década de 19702.
Em 1978, Alexander Shulgin e David Nichols publicaram um capítulo de livro intitulado “Characterization of Three New Psychotomimetics” (“Caracterização de Três Novos Psicoticomiméticos”) 3, descrevendo os efeitos psicológicos de substâncias quimicamente relacionadas com substâncias psicoactivas conhecidas. Nesta publicação, descreveram o MDMA como uma substância que “parece evocar um estado alterado de consciência facilmente controlado, com elementos emocionais e sensuais”3 e compararam os seus efeitos aos da canábis, baixas doses de MDA e psilocibina sem a componente alucinatória3. Estes efeitos distintos da substância, em comparação com os psicadélicos clássicos, levaram a que Nichols a identificasse mais tarde como parte de um subgrupo de psicadélicos no qual o MDMA é a substância padrão: os empatógenos4.
Foi também Shulgin quem apresentou o MDMA a psicoterapeutas em meados da década de 1970, e quem subsequentemente a usou em contexto de psicoterapia assistida sem a aprovação formal da FDA. Do final dos anos 1970 até meados dos anos 1980, o uso de MDMA em terapia aumentou constante e gradualmente, ainda que nenhuma investigação científica controlada sobre os seus efeitos na terapia tenha sido conduzida durante esse período5. Notavelmente, isto estava a acontecer cerca de 10 anos depois do LSD ter sido similarmente usado em psicoterapia “underground” e, posteriormente, proibido. Como aconteceu com o LSD o MDMA foi atraindo cada vez mais atenção pelos seus efeitos recreativos com o passar do tempo.A substância era vendida a utilizadores recreativos sob o nome de rua “ecstasy”. Os terapeutas, por outro lado, referiam-se a ela como “Adão” 6,7
Com a popularidade crescente entre os utilizadores recreativos, o MDMA não passou despercebido a políticos e às autoridades. Em primeiro lugar, em resposta à observação do senador do Texas Lloyd Bentsen acerca do seu uso popular em discotecas do Texas, a Drug Enforcement Agency (DEA) declarou o seu plano para regulamentar o MDMA como uma substância de Categoria 1 em 19845. A organização afirmou que a substância carecia de qualquer utilização médica reconhecida. Esta regulamentação planeada foi imediatamente contestada por um grupo de profissionais de saúde mental e investigadores que solicitaram uma audiência com especialistas no processo de determinação do futuro estatuto legal da substância. No entanto, em Julho de 1985, a DEA baniu o MDMA temporariamente, por um ano, devido a descobertas anteriores sobre a neurotoxicidade do seu análogo químico MDA, bem como devido à sua ampla disponibilidade. Após as audiências, o juiz responsável recomendou que o MDMA fosse colocado na Categoria 3 em Maio de 1986, declarando que acreditava que o MDMA tinha utilização médico aceite; isto teria permitido a sua investigação e o seu uso em terapia5.
No entanto, “o administrador da DEA, John C. Lawn, não ficou convencido […]”5 pela decisão do juiz e a DEA anulou a sua decisão, argumentando que o MDMA não era um medicamento regulamentado pela FDA e, portanto, não tinha uso médico aceite. O psiquiatra de Harvard Lester Grinspoon e a Earth Metabolic Design Laboratories (EMDL, um antecessor da Multidisciplinary Association for Psychedelic Science – MAPS) entraram com recurso para revisão da decisão, refutando o argumento médico da FDA e alegando má conduta da DEA, que tinha realizado uma regulamentação de emergência do MDMA antes de obter a autorização formal para o fazer, e que tinha invalidado a decisão do juiz5,8. O recurso foi concedido e, portanto, o MDMA permaneceu fora da regulamentação.
Simultaneamente, vários artigos publicados em revistas científicas defendiam o potencial terapêutico do MDMA. George Greer9, que realizou muitas sessões de terapia assistida por MDMA, publicou uma visão geral dos efeitos subjectivos relatados por pacientes que tomaram a substância durante a terapia. Alexander Shulgin10 descreveu sumariamente os antecedentes químicos do MDMA e o que se sabia sobre sua farmacologia. Lester Grinspoon11 delineou a base teórica subjacente às evidências informais da psicoterapia assistida por psicadélicos, com ênfase especial no potencial do MDMA. O psiquiatra Philip Wolfson6, de São Francisco, apresentou estudos de caso que envolviam psicoterapia assistida por MDMA e tentou especificar em que situações esta podia ser útil e quando é que podia ter limitações e perigos graves. Além disso, financiado pela EMDL, Joseph Downing12 publicou um estudo sobre os efeitos fisiológicos e psicológicos do MDMA em voluntários humanos, concluindo que “só se pode dizer que o MDMA […] tem efeitos psicológicos notavelmente consistentes e previsíveis, que são transitórios e livres de toxicidade clinicamente aparente”12. E, também financiado pela EMDL, Charles Frith e colegas seus administraram MDMA a cães e ratos13. Eles afirmaram que “alterações neuropatológicas não eram evidentes em nenhuma das espécies”, desafiando assim as preocupações sobre a neurotoxicidade semelhante à do MDA. Apesar dessas tentativas de justificar o uso terapêutico do MDMA, a DEA finalmente colocou a substância na Categoria 1 em março de 19885.
Logo após esta regulamentação, George Ricaurte et al.14 publicaram uma primeira investigação sobre os riscos neurológicos do MDMA com base em resultados em primatas não-humanos. Este grupo de investigadores da Johns Hopkins foi o primeiro a demonstrar que a depleção da serotonina, bem como as mudanças estruturais no sistema serotoninérgico, estão entre as consequências do consumo de MDMA. Simultaneamente, o uso recreativo de MDMA na forma de comprimidos de ecstasy, com música de dança electrónica, começou a espalhar-se pelo mundo. Visto que o MDMA era ilegal em quase todos os lugares, o aumento do que agora era considerado “abuso ilegal” permitiu que os legisladores fornecessem fundos generosos para investigar os riscos e perigos do uso ilícito da substância.
Este paradigma centrado no risco dominaria a investigação com MDMA nas décadas subsequentes. A maior parte da investigação sobre os riscos da substância que se acumulou ao longo desse tempo foi examinada minuciosamente pelo psicólogo de Liverpool Jonathan Cole15, que argumenta que os últimos 30 anos de investigação sobre o ecstasy e os seus resultados devem ser compreendidos no contexto do que ele chama de “paradigma do ecstasy”: Desde que o MDMA se tornou uma droga ilegal, a investigação científica e o discurso público estão sujeitos às normas morais relativas ao consumo de drogas. Ele postula que se tornou imperativo para os cientistas mostrar que o MDMA é perigoso, o que presumivelmente levou a várias falhas nos raciocínios e metodologias e, portanto, a descobertas científicas tendenciosas.
Ele exemplifica isto usando uma situação em que um dos seus artigos que indicava que os utilizadores de ecstasy poderiam não estar debilitados do ponto de vista psiquiátrico, como sugerido por outros artigos, foi rejeitado. Um dos revisores anónimos, que Cole implica como parte do problema, comentou que achou os dados difíceis de acreditar15.
A investigação científica sobre os efeitos terapêuticos do MDMA foi efectivamente interrompida pela sua listagem na Categoria 1. No entanto, esforços organizados para permitir a investigação sobre estes aspetos do MDMA foram feitos já por volta da época da sua . A referida EMDL foi fundada para desafiar a regulamentação do MDMA pela DEA. Em resposta à colocação da substância na Categoria 1 e à falta de evidências para apoiá-la, um dos co-fundadores da EMDL, Rick Doblin, fundou a MAPS. A ideia por trás disto era criar uma empresa farmacêutica sem fins lucrativos que iria “proporcionar a oportunidade de investigar a aplicação clínica da psicoterapia assistida por MDMA” 8.
No entanto, o clima político permaneceu desfavorável até há pouco tempo. Ao longo dos anos, outros escritos baseados nos artigos de 1986 foram publicados para defender a psicoterapia assistida por substâncias e especificamente a psicoterapia assistida por MDMA p.e.14-18. E, finalmente, o primeiro ensaio clínico aleatórizado controlado, financiado pela MAPS, investigando a psicoterapia assistida por MDMA foi conduzido por José Bouso et al.21. O seu estudo, no qual começaram a introduzir pacientes com perturbação de stress pós-traumático (PSPT) em 2000, foi encerrado prematuramente em 2002 devido a pressões políticas, deixando 23 dos 29 pacientes sem tratamento e dados insuficientes para análise estatística8,21.
Sem desanimar, a MAPS financiou os ensaios de Michael Mithoefer22-24, nos Estados Unidos, e o de Peter Oehen25, na Suíça. Apesar de pequenas inconsistências nos resultados, possivelmente devidas ao tamanho reduzido da amostra, os estudos indicaram que a psicoterapia assistida por MDMA é uma abordagem terapêutica promissora para a PSPT26-27. Além disso, um estudo recente financiado pela MAPS indica que a psicoterapia assistida por MDMA pode diminuir os sintomas de ansiedade social em adultos autistas28.
Ao contrário da investigação forense e clínica aplicada, ao longo dos últimos dez anos, o MDMA tem sido cada vez mais estudado numa perspectiva científica mais básica. Esta abordagem não se concentra nos efeitos positivos ou negativos do MDMA, mas na investigação neutra dos efeitos da substância em humanos. Embora os dados farmacológicos já tenham sido obtidos no contexto da ciência forense, alguns campos surgiram apenas após o renascimento da investigação em psicoterapia assistida por MDMA, na década de 2000. Por exemplo, os efeitos do MDMA na cognição e no comportamento sócio-emocional humano estão sob investigação desde 2009p.e.29-31. Além disso, alguns investigadores estão a realizar estudos nos quais certos receptores são bloqueados farmacologicamente para iluminar a neurobiologia subjacente aos efeitos psicológicos do MDMAp.e.32-34. Ambas as abordagens não apenas expandem o nosso conhecimento sobre o MDMA e os seus efeitos, como também fornecem entendimento exclusivo sobre a neurobiologia subjacente aos processos cognitivos e afectivos complexos. Embora estes avanços possam ter implicações menos iminentes para a prática, eles oferecem um grande potencial para o avanço científico geral e investigação translacional para um momento futuro.
Durante anos, a investigação sobre o MDMA limitou-se a desvendar os riscos do seu uso recreativo. Isso parece dever-se principalmente às evidências limitadas sobre os efeitos terapêuticos da substância no momento da regulamentação pela DEA. Mas, em grande parte graças ao trabalho persistente da MAPS, podemos agora observar várias vertentes da investigação sobre MDMA. Estas vertentes correspondem parcialmente ao duplo uso da substância em contextos recreativos e terapêuticos, mas começaram recentemente a incluir também investigação científica básica. Este trabalho visa possibilitar não só uma gestão mais precisa dos riscos do uso recreativo e melhor tratamento das condições de saúde mental, mas também trazer avanços científicos em geral.
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1. Freudenmann RW, Öxler F, Bernschneider-Reif S. The origin of MDMA (ecstasy) revisited: the true story reconstructed from the original documents. Addiction. 2006 Sep;101(9):1241–5.
2. Gaston TR, Rasmussen GT. Identification of 3,4-Methylenedioxymethamphetamine. Microgram. 1972;5(60).
3. Shulgin AT, Nichols DE. Characterization of Three New Psychotomimetics. In: The Psychopharmacology of Hallucinogens [Internet]. Saint Louis: Elsevier Science; 1978 [cited 2018 Sep 4]. Available from: qut.eblib.com.au/patron/FullRecord.aspx
4. Nichols DE. Differences Between the Mechanism of Action of MDMA, MBDB, and the Classic Hallucinogens. Identification of a New Therapeutic Class: Entactogens. J Psychoactive Drugs. 1986 Oct;18(4):305–13.
5. Holland J. The History of MDMA. In: Holland J, editor. Ecstasy:The complete guide: A comprehensive look at the risks and benefits of MDMA [Internet]. Rochester, VT, US: Park Street Press; 2001. p. 11–20.
6. Wolfson PE. Meetings at the Edge with Adam: A Man for All Seasons? J Psychoactive Drugs. 1986 Oct;18(4):329–33.
7. Adamson S, Metzner R. The nature of the MDMA experience and its role in healing, psychotherapy and spiritual practice. ReVision. 1988;10(4):59–72.
8. Emerson A, Ponte L, Jerome L, Doblin R. History and future of the Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies (MAPS). J Psychoactive Drugs. 2014;46(1):27–36.
9. Greer G, Tolbert R. Subjective Reports of the Effects of MDMA in a Clinical Setting. J Psychoactive Drugs. 1986 Oct;18(4):319–27.
10. Shulgin AT. The background and chemistry of MDMA. J Psychoactive Drugs. 1986 Oct;18(4):291–304.
11. Grinspoon L, Bakalar J. Can drugs be used to enhance the psychotherapeutic process? Am J Psychother. 1986 Jul;40(3):393–404.
12. Downing J. The Psychological and Physiological Effects of MDMA on Normal Volunteers. J Psychoactive Drugs. 1986 Oct;18(4):335–40.
13. Frith CH, Chang LW, Lattin DL, Walls RC, Hamm J, Doblin R. Toxicity of methylenedioxymethamphetamine (MDMA) in the dog and the rat. Fundam Appl Toxicol Off J Soc Toxicol. 1987 Jul;9(1):110–9.
14. Ricaurte GA, Forno LS, Wilson MA, DeLanney LE, Irwin I, Molliver ME, et al. (+/-)3,4-Methylenedioxymethamphetamine selectively damages central serotonergic neurons in nonhuman primates. JAMA. 1988 Jul 1;260(1):51–5.
15. Cole JC. MDMA and the “Ecstasy Paradigm.” J Psychoactive Drugs. 2014 Jan;46(1):44–56.
16. Liester MB, Grob CS, Bravo GL, Walsh RN. Phenomenology and sequelae of 3,4-methylenedioxymethamphetamine use. J Nerv Ment Dis. 1992 Jun;180(6):345–52.
17. Grinspoon L, Doblin R. Psychedelics as Catalysts of Insight-Oriented Psychotherapy. Soc Res. 2001;68(3):677–95.
18. Bouso JC, Ryan C. Using MDMA in the treatment of post-traumatic stress disorder. In: Holland J, Holland J (Ed), editors. Ecstasy: The complete guide: A comprehensive look at the risks and benefits of MDMA. Rochester, VT, US: Park Street Press; 2001. p. 248–60.
19. Metzner R, Adamson S. Using MDMA in healing, psychotherapy, and spiritual practice. In: Holland J, Holland J (Ed), editors. Ecstasy: The complete guide: A comprehensive look at the risks and benefits of MDMA. Rochester, VT, US: Park Street Press; 2001. p. 182–207.
20. Metzner R. Hallucinogenic Drugs and Plants in Psychotherapy and Shamanism. J Psychoactive Drugs. 1998 Dec;30(4):333–41.
21. Bouso JC, Doblin R, Farré M, Alcázar MÁ, Gómez-Jarabo G. MDMA-assisted psychotherapy using low doses in a small sample of women with chronic posttraumatic stress disorder. J Psychoactive Drugs. 2008 Sep;40(3):225–36.
22. Mithoefer MC, Mithoefer AT, Feduccia AA, Jerome L, Wagner M, Wymer J, et al. 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)-assisted psychotherapy for post-traumatic stress disorder in military veterans, firefighters, and police officers: a randomised, double-blind, dose-response, phase 2 clinical trial. Lancet Psychiatry [Internet]. 2018 May [cited 2018 May 23]; Available from: linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2215036618301354
23. Mithoefer MC, Wagner MT, Mithoefer AT, Jerome L, Doblin R. The safety and efficacy of ±3,4-methylenedioxymethamphetamine-assisted psychotherapy in subjects with chronic, treatment-resistant posttraumatic stress disorder: The first randomized controlled pilot study. J Psychopharmacol (Oxf). 2011 Apr;25(4):439–52.
24. Mithoefer MC, Wagner MT, Mithoefer AT, Jerome L, Martin SF, Yazar-Klosinski B, et al. Durability of improvement in post-traumatic stress disorder symptoms and absence of harmful effects or drug dependency after 3,4-methylenedioxymethamphetamine-assisted psychotherapy: A prospective long-term follow-up study. J Psychopharmacol (Oxf). 2013 Jan;27(1):28–39.
25. Oehen P, Traber R, Widmer V, Schnyder U. A randomized, controlled pilot study of MDMA (± 3,4-Methylenedioxymethamphetamine)-assisted psychotherapy for treatment of resistant, chronic Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). J Psychopharmacol Oxf Engl. 2013 Jan;27(1):40–52.
26. Chabrol H, Oehen P. MDMA assisted psychotherapy found to have a large effect for chronic post-traumatic stress disorder. J Psychopharmacol (Oxf). 2013 Sep;27(9):865–6.
27. Thal SB, Lommen MJJ. Current perspective on mdma-assisted psychotherapy for posttraumatic stress disorder. J Contemp Psychother [Internet]. 2018 Jun; 48(2):99-108.
28. Danforth AL, Grob CS, Struble C, Feduccia AA, Walker N, Jerome L, et al. Reduction in social anxiety after MDMA-assisted psychotherapy with autistic adults: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Psychopharmacology (Berl) [Internet]. 2018 Sep 8 [cited 2018 Sep 24]; Available from: link.springer.com/10.1007/s00213-018-5010-9
29. Bedi G, Hyman D, de Wit H. Is ecstasy an “empathogen”? Effects of ±3,4-methylenedioxymethamphetamine on prosocial feelings and identification of emotional states in others. Biol Psychiatry. 2010 Dec 15;68(12):1134–40.
30. Bershad AK, Miller MA, Baggott MJ, de Wit H. The effects of MDMA on socio-emotional processing: Does MDMA differ from other stimulants?. J Psychopharmacol Oxf Engl. 2016;30(12):1248–58.
31. Dumont GJH, Sweep FCGJ, van der Steen R, Hermsen R, Donders ART, Touw DJ, et al. Increased oxytocin concentrations and prosocial feelings in humans after ecstasy (3,4-methylenedioxymethamphetamine) administration. Soc Neurosci. 2009 Aug;4(4):359–66.
32. Hysek CM, Fink AE, Simmler LD, Donzelli M, Grouzmann E, Liechti ME. α₁-adrenergic receptors contribute to the acute effects of 3,4-methylenedioxymethamphetamine in humans. J Clin Psychopharmacol. 2013 Oct;33(5):658–66.
33. Kuypers KPC, de la Torre R, Farre M, Yubero-Lahoz S, Dziobek I, Van den Bos W, et al. No Evidence that MDMA-Induced Enhancement of Emotional Empathy Is Related to Peripheral Oxytocin Levels or 5-HT1a Receptor Activation. de Wit H, editor. PLoS ONE. 2014 Jun 27;9(6):e100719.
34. van Wel JHP, Kuypers KPC, Theunissen EL, Bosker WM, Bakker K, Ramaekers JG. Effects of Acute MDMA Intoxication on Mood and Impulsivity: Role of the 5-HT2 and 5-HT1 Receptors. Mendelson JE, editor. PLoS ONE. 2012 Jul 10;7(7):e40187.