داروهای ضد افسردگی و سایکدلیک‌ها

تذکر: قبل از تغییر برنامه‌ي داروهای ضد افسردگی‌‌، بيماران باید با پزشک خود یا روان‌پزشک مشورت کنند تا از بروز عوارض ترک اعتیاد به دارو و بازگشت مجدد بیماری جلوگیری شود

در آخرین آزمایشات بالینی با سایکدلیک‌ها از شرکت‌کنندگان خواسته می‌شود تا قبل از ثبت نام‌‌‌، داروهای ضد افسردگی خود را متوقف کنند‌‌‌، و بیمارانی را که از داروهای ضد افسردگی استفاده‌ می‌کنند‌‌، در آزمايش شرکت داده نمی‌شوند. به طور مشابه‌‌، برخی کلینیک‌هایی كه با سايكدليك كار مي‌كنند‌‌، به افرادي که تحت درمان با داروهای ضد افسردگی‌اند، اجازه‌ي بستری نمی‌دهند. ​

از آنجا که سایکدلیک‌ها درمان افسردگی شدید را وعده‌ داده‌اند‌،^2‌،1 نگرانی‌ای که اغلب مطرح‌ می‌شود مربوط به خطرات احتمالی تداخل بین داروهای ضد افسردگی و سایکدلیک‌ها است. هدف این مقاله بررسی این موضوع و ارائه برخی پاسخ‌های اولیه است.

سايكدليک‌های کلاسیک با توانایی آنها در نقش گیرنده‌های سروتونین‌‌‌، به ویژه در گیرنده‌های (5HT2AR) سروتونین2A ‌‌، تعریف‌ می‌شوند. ^4‌،3 بر این اساس‌‌‌، بسیاری از اثرات ذهنی و بیولوژیکی سایکدلیک‌های کلاسیک پس از بکارگیری آنتاگونیست‌های 5HT2AR داروهایی مانند کتانزرین، مسدود‌ می‌شوند. ^6‌،5 ثابت شده است که سایکدلیک‌های کلاسیک در زمینه آزمایشات بالینی نسبتاً بی‌خطر هستند‌‌‌. عوارض جانبی قابل ملاحظه‌ي آنها سردرد خفیف‌‌‌، افزایش اندک فشار خون و اضطراب حاد بوده است‌‌، که معمولاً هیچکدام نیازی به مداخله‌ی پزشکی ندارند. ^7،8‌،2 اگرچه مکانیسم‌های دقیق عمل و همایش دارویی (فارماکوکینتیک) این مولکول‌ها به طور کامل شناخته شده نیست‌‌‌، اما دو موضوع خاص در مورد تعامل آنها با داروهای ضد افسردگی مطرح شده است: سندرم سروتونین و کاهش اثرات ذهنی سایکدلیک‌ها.

سندرم سروتونین: داروهای ضد افسردگی و سایکدلیک‌ها

​​​​​​​​ سندرم سروتونین یک واکنش جانبی بالقوه کشنده است که به احتمال زیاد زمانی رخ‌ می‌دهد که دو ماده‌ی افزایش‌دهنده‌ی سروتونین، به طور همزمان مصرف شوند. با این حال‌‌، پيش آمده است كه تنها پس از مصرف يك ماده نیز اين سندرم پيش آيد. ⁹ سروتونین از اسید آمینه ال-تریپتوفان تولید‌ می‌شود و اثرات آن با مکانیسم‌های جذب مجدد‌‌‌، حلقه‌های بازخورد و آنزیم‌هایی مانند مونوآمین اکسیداز تنظیم‌ می‌شود. سروتونین هم در سطح مرکزی و هم در سطح محیطی روی سیستم عصبی تأثیر‌ می‌گذارد. در سیستم عصبی مرکزی‌‌‌، روی آگاهی‌‌‌، رفتار‌‌‌، انقباضات ماهیچه‌ها‌‌‌، دمای بدن و درد نقش دارد. همچنین در تنظيم تناژ عروقی‌‌‌، درد (درک درد) و فعالیت معده نيز نقش حاشيه‌اي دارد.¹⁰ اثرات سروتونین از طریق هفت نوع گیرنده (از 5-HT1 تا 5-HT7) و حداقل چهارده زیرگروه ایجاد‌ می‌شود.³

سندرم سروتونین در همه گروه‌های سنی گزارش شده است و تخمین زده‌ می‌شود که تقریباً در 15 درصد افرادی رخ می‌دهد که بیش از حد از مهارکننده‌های بازجذب سروتونین (SSRI) استفاده‌ می‌کنند. با این وجود‌‌‌، به دست آوردن میزان بروز دقیق این سندرم دشوار است. زیرا علائم آن ویژگی خاصی ندارند و پزشکان نیز دانش کافی در مورد این بیماری ندارند. یک نظرسنجی نشان داد که 85 درصد پزشکان از وجود این توکسیدروم بی اطلاع‌اند.¹¹

شدت سندرم سروتونین‌ می‌تواند از خفیف تا داراي خطر مرگ متفاوت باشد. علائم آن اغلب به صورت سه گانه بالینی توصیف‌ می‌شود: ناهنجاری‌های عصبی عضلانی (مانند لرزش یا هایپرتونیک عضلانی که منجر به هایپرترمی‌ می‌شود)‌‌‌، بیش فعالی سیستم عصبی خودمختار (منجر به افزایش ضربان قلب و اسهال مي‌شود) و تغییر در وضعیت روانی (مانند آشفتگی یا هذیان)؛ (برای مرور کلی به شکل 1 مراجعه کنید).⁹

شکل ۱: طیف علائم بالینی: نشانه‌هاي سندرم سروتونین از خفیف تا تهدید کننده زندگی متغیر است. فلش‌های عمودی نقطه‌های تقریبی را پیشنهاد می‌کنند که در آن اولين نشانه‌هاي بالینی در طیف بیماری ظاهر می‌شوند‌‌، هر چند که هميشه همه‌ي ویژگی‌ها، خود را در یک بیمار مبتلا به سندرم سروتونین نشان نمی‌دهند. و علائم شدید ممکن است یافته‌های بالینی دیگر را پنهان کنند. به عنوان مثال‌، ‌هایپرتونیسیته عضلانی می‌تواند لرزش و‌ هایپررفلکسی را پنهان كند.⁹ ​

پاتوفیزیولوژی دقیق سندرم سروتونین به طور کامل شناخته شده نیست‌‌‌، اما به نظر‌ می‌رسد که ناشی از انتقال بیش از حد عصبی سروتونین است. این واكنش تنها به یکي از گیرنده‌هاي سروتونین مربوط نميشود‌‌، هرچند مي‌توان گفت که گیرنده‌های 5-HT2A به طور قابل توجهی در این وضعيت تاثيرگذارند. به نظر‌ می‌رسد گیرنده‌های دیگر مانند 5-HT1A نیز هنگامی که غلظت سروتونین به نقطه‌ای‌ می‌رسد که همه‌ي زیرگروه‌های گیرنده‌ي ديگر اشباع‌ می‌شوند‌‌‌، ايجاد اين سندرم را تسهيل‌ می‌کنند (برای مشاهده‌ي توضيح تصویري به شکل 2 مراجعه کنید). ¹¹ انتقال‌دهنده‌های عصبی ديگري نيز‌‌، مانند نوراپینفرین ممکن است نقش مهمی در این سندرم داشته باشند: به عنوان مثال‌‌‌، افزایش غلظت نوراپینفرین در سيستم عصبي مركزي‌‌، باعث علائم شدیدتری در سندرم سروتونین مي شود. ¹¹ از آنجا كه افزایش انتقال عصبی دوپامین‌ می‌تواند به طور غیر مستقیم باعث آزاد شدن سروتونین شود‌‌، دوپامین نیز‌ می‌تواند در اين سندروم تاثيرگذار باشد. ^12-14

شکل 2: مکانیسمهای سندرم سروتونین: 1) افزایش دوزهای ال-تریپتوفان به طور نسبی باعث افزايش هیدروکسی تریپتامین-۵ (5-HT یا سروتونین) مي‌شود. 2) آمفتامین‌ها و سایر داروها باعث آزاد شدن سروتونین ذخیره شده‌ می‌شوند. 3) مهار متابولیسم سروتونین توسط مهار کننده‌های مونوآمین اکسید (MAO)‌‌، غلظت پیش سیناپسی 5-HT را افزایش‌ می‌دهد. 4) اختلال در انتقال 5-HT به عصب پیش سیناپسی توسط مسدود کننده‌های جذب، باعث افزایش غلظت سیناپسی5-HT می‌شود. 5) آگونیست‌های مستقیم سروتونین‌ می‌توانند گیرنده‌های 5-HT پس‌سیناپسی را تحریک کنند. 6) لیتیوم باعث افزايش پاسخ گیرنده‌های پس‌سیناپسی مي‌شود. اشكال هندسي در شكل: لوزي = جذب مسدود کننده‌ی 5-HT، دایره‌های سایه‌دار= 5-HT ؛ مستطیل نارنجی= وجود آگونیست 5-HT. ¹¹

در بیشتر کشورها‌‌‌، تجویز بیش از یک داروی سروتونین به طور همزمان، منع مصرف دارد. زیرا‌ می‌تواند منجر به سندرم سروتونین شود. همانطور که در جدول 1 در زیر توضیح داده شده است‌‌‌، هر دارویی که انتقال عصبی سروتونین را افزایش‌ دهد‌، می‌تواند در بیماری‌زایی آن دخیل باشد.​ بیشتر موارد بیماری در کسانی دیده شده که داروهای SSRI یا داروهای مهار کننده مونوآمین اکسیداز (MAOI) را همزمان با حداقل یک داروی دیگر افزایش‌دهنده‌ی سطح سروتونین مصرف کرده‌اند. ترکیب داروهایی که به طور متفاوتی انتقال دهنده عصبی سروتونین را افزایش‌ می‌دهند‌‌‌، با احتمال بیشتری باعث ایجاد سندرم سروتونین شدید‌ می‌شود.¹⁵

جدول ۱: داروهای مرتبط با سندروم سروتونین. ​⁹

هیچ داده‌ی تحت آزمایشی در مورد تعامل بین سایکدلیک‌ها و داروهای ضد افسردگی وجود ندارد‌‌، و اینکه آیا آنها خطر سندرم سروتونین را افزایش می‌دهند یا خیر. با این وجود‌‌‌، شکی نیست سایکدلیک‌ها دارای آگونیست5-HT2AR  هستند‌‌‌، بنابراین انتقال عصبی 5-HT2AR را افزایش‌ می‌دهند. بنابراین‌‌‌، از نظر دارویی‌‌‌، به نظر‌ می‌رسد که تجویز همزمان آنها با داروهای ضد افسردگی سروتونرژیک‌ می‌تواند باعث ایجاد سندرم سروتونین شود. به این دلیل‌‌، ترکیب سایکدلیک‌ها با هر نوع دارویی که انتقال عصبی سروتونرژیک را افزایش می‌دهد‌‌، می‌تواند خطرناک باشد. ​به خصوص وقتی صحبت از Ayahuasca می شود که حاوی MAO-I است.

علاوه بر این‌‌‌، ذکر این نکته ضروری است که سایکدلیک‌هایی‌‌‌، مانند LSD و 5-Meo-DMT‌‌‌، توسط آنزیم کبدی CYP2D6 متابولیزه‌ می‌شوند^16،17 که این آنزیم در متابولیسم بسیاری از مواد تاثیرگذار است. در عین حال‌‌‌، SSRI‌ها هم سوبسترا و هم مهارکننده‌ی این آنزیم هستند¹⁸ این بدان معناست که CYP2D6 برای هر دوی سایکدلیک­ها و SSRIها کم می‌آید و این مساله منجر به افزایش غلظت مواد سروتونرژیک در خون‌ می‌شود که با شروع سندرم سروتونین مرتبط است.¹¹

به همین دلیل توصیه می‌شود که داروهای ضد افسردگی را قبل از استفاده از هر گونه سايكدليك کاهش دهید. علاوه بر این‌‌‌، از آنجا که نشان داده شده است که داروهای سروتونین تا پنج هفته پس از قطع SSRI‌ها می‌توانند باعث ایجاد سندرم سروتونین شوند‌‌،¹¹ به نظر‌ می‌رسد ایمن‌تر است که قبل از استفاده از هر گونه ترکیب سایکدلیک حداقل پنج هفته منتظر بمانید.

داروهای ضد افسردگی اثرات ذهنی سايكدليك را از بین می‌برند

علاوه بر خطر سندروم سروتونین‌‌، اگر سایکدلیک‌ها با داروهای ضد افسردگی ترکیب شوند‌‌، اثرات ذهنی تجربه‌ی سايكدليك ممکن است تغییر کند. تجربه‌ی شاهدها نشان می‌دهد که استفاده بیش از حد از SSRI‌ها‌‌، و همچنین استفاده‌ی مزمن از داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای‌‌، می‌تواند اثرات ذهنی سایکدلیک‌ها را تغییر دهد. در مورد داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای‌‌‌، این مشاهدات‌ می‌تواند در نتیجه‌ی حساسیت گیرنده‌های پس‌سیناپسی و افزایش سطح دوپامین باشد که به طور غیر مستقیم منجر به افزایش انتقال عصبی سروتونین‌ می‌شوند.^12‌،13

​از سوی دیگر‌‌‌، نشان داده شده است که مصرف بلند مدت SSRI یا MAOI باعث کاهش اثرات ذهنی سایکدلیک‌ها‌ می‌شود. در مورد SSRI‌ها‌‌‌، یک دلیل احتمالی می‌تواند این باشد که مصرف بلند مدت SSRI‌ها باعث کاهش تولید 5-HT2A‌ می‌شود. این‌‌‌، به نوبه خود‌‌‌، ممکن است باعث شود که فرد نسبت به موادی که روی این گیرنده‌ها تأثیر‌ می‌گذارند‌‌‌، مانند داروهای سایکدلیک، حساسیت کمتری داشته باشد. بنابراین‌‌‌، این کاهش اثرات ذهنی ممکن است ناشی از تعدیل  5-HT2A‌ باشد. از طرفی مصرف بلند مدت MAOI‌ها‌‌‌، باعث بی‌حسی گیرنده‌ی سروتونین‌ می‌شود‌‌‌ که‌ می‌تواند کاهش اثرات ذهنی سایکدلیک‌ها را توضیح دهد. ^{19‌، 20‌، 21}

مکانیسم‌های دقیق تلفیق استفاده از سایکدیلک‌ها و داروهای ضد افسردگی هنوز نامشخص است و برای دستیابی به درک بهتر باید تحقیقات بیشتری انجام شود. علاوه بر این‌‌‌، به دلیل کاهش اثرات ذهنی سایکدلیک‌ها در نتیجه‌ی کاهش 5-HT2AR‌‌‌، خطر سندرم سروتونین را نمی توان نادیده گرفت. به طور خاص‌‌‌، ممکن است سندرم سروتونین به میزان گیرنده‌های اشغال شده5-HT بستگی داشته باشد‌‌‌، در نتیجه وقتی تعداد کلی گیرنده‌ها کاهش‌ می‌یابد‌‌‌، میزان بیشتری از گیرنده‌های اشغال شده، قابل دسترسی است. علاوه بر این‌‌‌، تفاوت‌های بین‌فردی‌‌‌، مانند تنوع ژنتیکی در آنزیم‌های مسئول متابولیسم دارو‌‌‌، نیز‌ می‌تواند در بروز سندرم سروتونین نقش داشته باشد. ²²

برخی از نتایج

​​​​ناممکن است که به طور واضح رابطه‌ی بین سندرم سروتونین و داروشناسی سايكدليك‌ها را شرح دهیم. دانش کنونی برای تدوین یک ارزیابی دقیق از خطر‌‌، یا یک مدل از کاهش اثرات ذهنی و فیزیولوژیکی ناشی از ترکیب داروهای ضد افسردگی و مواد سايكدليك، کافی نیست. ​

در سال‌های اخیر پیشرفت‌ چندانی در توضیح پاتوفیزیولوژی سندروم سروتونین صورت نگرفته است. با این حال‌‌، هرچقدر ما دید روشن‌تری از داروشناسی سايكدليك‌ها به دست ‌آوریم‌‌، می‌توانیم در آینده توصیه‌های دقیق‌تری برای کارهای بالینی ارائه دهیم. ​

با این حال‌‌، نگاهی دقیق به اثرات داروهای ضد افسردگی و داروهای سايكدليك بر انتقال عصبی سروتونین نشان می‌دهد که این ترکیب از نقطه‌نظر دارویی خطرناک است‌‌، و بسیار بعید است که اثرات مفید بالینی داشته باشد. در نتیجه‌‌، در صورت مصرف داروهای ضد افسردگی برای مصرف سایکدلیک‌ها توصیه به احتیاط می‌شود. ​

Disclaimer: This blog post has been translated and reviewed by volunteers. The contributors do not represent the MIND Foundation. If you find mistakes or inconsistencies, or if something in the translation seems unclear, please let us know – we are thankful for any improvements. (mail to: [email protected]) If you want to help our multilingual project, please contact us to join the MIND Blog Translation Group!

REFERENCES

1. Carhart-Harris RL, Bolstridge M, Rucker J, Day CMJ, Erritzoe D, Kaelen M, et al. Psilocybin with psychological support for treatment-resistant depression: an open-label feasibility study. Lancet Psychiatry. 2016 Jul 1;3(7):619–27.

2. Bahi C. Psilocybin based therapy for cancer related distress, a systematic review and meta analysis. ArXiv191005176 Q-Bio [Internet]. 2019 Oct 10 [cited 2019 Oct 14]; Available from: arxiv.org/abs/1910.05176

3. Carhart-Harris RL, Nutt DJ. Serotonin and brain function: a tale of two receptors. J Psychopharmacol Oxf Engl. 2017 Sep;31(9):1091.

4. Vollenweider F, Kometer M. The Neurobiology of Psychedelic Drugs: Implications for the Treatment of Mood Disorders. Nat Rev Neurosci. 2010 Sep 1;11:642–51.

5. Preller KH, Herdener M, Pokorny T, Planzer A, Kraehenmann R, Stämpfli P, et al. The Fabric of Meaning and Subjective Effects in LSD-Induced States Depend on Serotonin 2A Receptor Activation. Curr Biol. 2017 Feb;27(3):451–7.

6. Ly C, Greb AC, Cameron LP, Wong JM, Barragan EV, Wilson PC, et al. Psychedelics Promote Structural and Functional Neural Plasticity. Cell Rep. 2018 Jun 12;23(11):3170–82.

7. Griffiths RR, Johnson MW, Carducci MA, Umbricht A, Richards WA, Richards BD, et al. Psilocybin produces substantial and sustained decreases in depression and anxiety in patients with life-threatening cancer: A randomized double-blind trial. J Psychopharmacol (Oxf). 2016 Dec;30(12):1181–97.

8. Ross S, Bossis A, Guss J, Agin-Liebes G, Malone T, Cohen B, et al. Rapid and sustained symptom reduction following psilocybin treatment for anxiety and depression in patients with life-threatening cancer: a randomized controlled trial. J Psychopharmacol (Oxf). 2016 Dec;30(12):1165–80.

9. Sun-Edelstein C, Tepper SJ, Shapiro RE. Drug-induced serotonin syndrome: a review. Expert Opin Drug Saf. 2008 Sep;7(5):587–96.

10. Arora B, Kannikeswaran N. The serotonin syndrome—the need for physician’s awareness. Int J Emerg Med. 2010 Dec;3(4):373–7.

11. Birmes P, Coppin D, Schmitt L, Lauque D. Serotonin syndrome: a brief review. CMAJ. 2003;168(11):1439-1442.

12. Monti JM, Jantos H. The roles of dopamine and serotonin, and of their receptors, in regulating sleep and waking. In: Di Giovann G, Di Matteo V, Esposito E, editors. Progress in Brain Research [Internet]. Elsevier; 2008 [cited 2020 Jul 3]. p. 625–46. (Serotonin–Dopamine Interaction: Experimental Evidence and Therapeutic Relevance; vol. 172). Available from: www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0079612308009291

13. Thorré K, Sarre S, Smolders I, Ebinger G, Michotte Y. Dopaminergic regulation of serotonin release in the substantia nigra of the freely moving rat using microdialysis. Brain Res. 1998 Jun 15;796(1–2):107–16.

14. Mills KC. SEROTONIN SYNDROME: A Clinical Update. Crit Care Clin. 1997 Oct 1;13(4):763–83.

15. Bijl D. The serotonin syndrome. Neth J Med. 2004 Oct;62(9):309–13.

16. Luethi D, Hoener MC, Krähenbühl S, Liechti ME, Duthaler U. Cytochrome P450 enzymes contribute to the metabolism of LSD to nor-LSD and 2-oxo-3-hydroxy-LSD: Implications for clinical LSD use. Biochem Pharmacol. 2019;164:129–38.

17. Shen H-W, Jiang X-L, Winter JC, Yu A-M. Psychedelic 5-methoxy-N,N-dimethyltryptamine: metabolism, pharmacokinetics, drug interactions, and pharmacological actions. Curr Drug Metab. 2010 Oct;11(8):659–66.

18. Low Y, Setia S, Lima G. Drug&drug interactions involving antidepressants: focus on desvenlafaxine. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018 Feb;Volume 14:567–80.

19. Johnson MW, Richards WA, Griffiths RR. Human Hallucinogen Research: Guidelines for Safety. J Psychopharmacol Oxf Engl. 2008 Aug;22(6):603–20.

20. Bonson K, Buckholtz JW, Murphy DL. Chronic Administration of Serotonergic Antidepressants Attenuates the Subjective Effects of LSD in Humans. Neuropsychopharmacology. 1996 Jun;14(6):425–36.

21. Bonson KR, Murphy DL. Alterations in responses to LSD in humans associated with chronic administration of tricyclic antidepressants, monoamine oxidase inhibitors or lithium. Behav Brain Res. 1995 Dec;73(1–2):229–33.

22. Kaneda Y, Kawamura I, Fujii A, Ohmori T. Serotonin syndrome — ‘potential’ role of the CYP2D6 genetic polymorphism in Asians. Int J Neuropsychopharmacol. 2002 Mar 1;5(1):105–6.