Αντικαταθλιπτικα Και Ψυχεδελικες Ουσιες

ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ: ΠΑΝΤΑ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΕΙΤΕ ΤΟ ΓΙΑΤΡΟ ΣΑΣ ΠΡΙΝ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΤΕ ΤΗΝ ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΗ ΣΑΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ, ΠΡΟΣ ΑΠΟΦΥΓΗΝ ΣΤΕΡΗΤΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ‘Η ΑΚΟΜΗ ΚΑΙ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ.

Στις πιο πρόσφατες κλινικές δοκιμές ψυχεδελικών ουσιών, ζητείται από τους συμμετέχοντες να έχουν διακόψει τη θεραπεία αντικαταθλιπτικών, ειδάλλως απορρίπτονται. Παρομοίως, κάποια από τα θεραπευτικά κέντρα ψυχεδελικών ουσιών δέχονται μόνο άτομα τα οποία δεν ακολουθούν κάποια αντικαταθλιπτική αγωγή τη δεδομένη στιγμή.

Καθώς οι ψυχεδελικές ουσίες φέρουν τις πρώτες ελπιδοφόρες ενδείξεις για τις περιπτώσεις ανθεκτικής κατάθλιψης,^1,2 ένα ζήτημα που συχνά προκύπτει σχετίζεται με τον ενδεχόμενο κίνδυνο της αλληλεπίδρασης μεταξύ αντικαταθλιπτικών και ψυχεδελικών ουσιών. Το συγκεκριμένο άρθρο έχει στόχο να διερευνήσει το θέμα αυτό και να προσφέρει κάποιες πρώτες απαντήσεις.

Οι κλασικές ψυχεδελικές ουσίες ορίζονται βάσει της ικανότητας τους να δρουν ως αγωνιστές των σεροτονινεργικών υποδοχέων και συγκεκριμένα να προσδένονται στον 5-HT2A υποδοχέα.^3,4 Αντιστοίχως, πολλές από τις υποκειμενικές και βιολογικές επιδράσεις των κλασικών ψυχεδελικών ουσιών παρεμποδίζονται μετά τη χορήγηση ανταγωνιστών του 5-HT2A υποδοχέα, όπως η κετανσερίνη.^5,6 Οι κλασικές ψυχεδελικές ουσίες έχουν αποδειχθεί σχετικά ασφαλείς στις κλινικές δοκιμές, με τις πιο συχνά παρατηρούμενες παρενέργειες να περιλαμβάνουν ήπιες κεφαλαλγίες, μικρές αυξήσεις στην αρτηριακή πίεση και κρίσεις άγχους, καμία από τις οποίες, συνήθως, δε χρήζουν ιατρικής παρέμβασης.^2,7,8 Παρόλο που ο ακριβής μηχανισμός δράσης και η φαρμακοκινητική αυτών των ουσιών δεν είναι απολύτως γνωστά, δύο είναι τα ζητήματα που αναδύονται όταν πρόκειται για την αλληλεπίδρασή τους: αφενός, το λεγόμενο σύνδρομο σεροτονίνης και αφετέρου, μείωση της υποκειμενικής ψυχεδελικής επίδρασης.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΕΡΟΤΟΝΙΝΗΣ: ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ ΚΑΙ ΨΥΧΕΔΕΛΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

Το σύνδρομο της σεροτονίνης (ή σεροτονινεργικό σύνδρομο) είναι μία εν δυνάμει παρενέργεια των σεροτονινεργικών ουσιών, που είναι πιο πιθανό να προκληθεί με την ταυτόχρονη χορήγηση διαφορετικών ουσιών που εμπλέκονται στη σεροτονινεργική νευροδιαβίβαση. Εντούτοις, μπορεί να προκληθεί και από τη χρήση μόνο μίας ουσίας.⁹ Η πρόδρομος ουσία της σεροτονίνης είναι το αμινοξύ L-τρυπτοφάνη και οι δράσεις της ρυθμίζονται από μηχανισμούς επαναπρόσληψής της, βρόχους ανάδρασης και ένζυμα, όπως η μονοαμινοξειδάση. Η σεροτονίνη δρα τόσο στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), όσο και στο περιφερικό. Όσον αφορά στο ΚΝΣ, εμπλέκεται σε ρόλους όπως η αντίληψη, η συμπεριφορά, ο μυϊκός τόνος, η θερμοκρασία σώματος και ο πόνος, ενώ στο περιφερικό, ρυθμίζει τον αγγειακό τόνο, εμπλέκεται στην αντίληψη του πόνου και στη γαστρική δραστηριότητα.¹⁰ Το σεροτονινεργικό σύστημα περιλαμβάνει 7 οικογένειες υποδοχέων (5-ΗΤ1 έως 5-ΗΤ7) με τουλάχιστον 14 υποτύπους.³

Υπάρχουν αναφορές για το σύνδρομο σεροτονίνης από κάθε ηλικιακή ομάδα και υπολογίζεται ότι εμφανίζεται στο 15% των περιπτώσεων υπερβολικής δόσης σεροτονινεργικών φαρμάκων. Παρ’ όλ’ αυτά, η ακριβής συχνότητα του συνδρόμου αυτού είναι δύσκολο να υπολογιστεί, καθώς δεν παρουσιάζονται εξειδικευμένα συμπτώματα και επιπλέον δεν είναι ευρέως γνωστό ανάμεσα στους κλινικούς ιατρούς. Συγκεκριμένη έρευνα έδειξε ότι το 85% των ιατρών αγνοούσαν την ύπαρξη του συγκεκριμένου τοξικού συνδρόμου.¹¹

Τα συμπτώματα του συνδρόμου σεροτονίνης κυμαίνονται από ήπια έως θανάσιμα, ενώ η κλινική τους εικόνα περιγράφεται από την εξής τριάδα: νευρομυϊκές ανωμαλίες (όπως τρέμουλο ή μυϊκή υπερτονικότητα, που οδηγεί στην υπερθερμία), υπερδραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος (που οδηγεί σε αύξηση καρδιακών παλμών και διάρροια) και διανοητικές αλλαγές (όπως νευρικότητα ή σύγχυση – βλ. εικόνα 1).⁹

Εικόνα 1: Το φάσμα των κλινικών συμπτωμάτων του συνδρόμου της σεροτονίνης. Τα συμπτώματα αυτά, κυμαίνονται από ήπια έως μοιραία.  Τα κάθετα βέλη υποδηλώνουν τη σχετική χρονική στιγμή που εκδηλώνονται κλινικά τα αντίστοιχα συμπτώματα του φάσματος, αν και δεν είναι απαραίτητο να εμφανιστούν όλα από αυτά σε κάθε περίπτωση ασθενούς. Τα εντονότερα συμπτώματα μπορεί να υπερκαλύψουν άλλα πιο ήπια, αποκρύβοντάς τα, όπως συμβαίνει για παράδειγμα στην περίπτωση της μυϊκής υπερτονικότητας, που μπορεί να υπερκαλύψει το τρέμουλο και την υπεραντανακλαστικότητα.⁹

Αν και δεν είναι πλήρως γνωστή η ακριβής παθοφυσιολογία του συνδρόμου της σεροτονίνης, φαίνεται να είναι αποτέλεσμα της υπερβολικής διέγερσης των σεροτονινεργικών υποδοχέων. Δεν υπάρχει άμεση σύνδεση με κάποιο συγκεκριμένο υπότυπο, εντούτοις, υπάρχουν ενδείξεις πως συγκεκριμένα ο 5-HT2A υποδοχέας συμβάλλει σημαντικά στο σύνδρομο αυτό. Άλλοι υποδοχείς, όπως ο 5-HT1A, επίσης φαίνεται να συμβάλλουν, όταν η συγκέντρωση της σεροτονίνης αγγίξει το σημείο όπου όλοι οι υπόλοιποι υποδοχείς είναι κορεσμένοι (βλ. εικόνα 2 για οπτική περιγραφή).¹¹ Άλλοι νευροδιαβιβαστές, όπως η νορεπινεφρίνη, επίσης διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στο σύνδρομο αυτό: παραδείγματος χάριν, η αύξηση στη συγκέντρωση νορεπινεφρίνης στο ΚΝΣ κατά τη διάρκεια του σεροτονινεργικού συνδρόμου συσχετίζεται με δριμύτερα συμπτώματα.¹¹ Η ντοπαμίνη επίσης είναι πιθανό να εμπλέκεται, καθώς αύξηση της ντοπαμινεργικής νευροδιαβίβασης συμβάλλει έμμεσα στην περεταίρω έκκριση σεροτονίνης.^12-14

Εικόνα 2. Μηχανισμοί που εμπλέκονται στο σεροτονινεργικό σύνδρομο: 1) Αυξημένη συγκέντρωση L-τρυπτοφάνης αντιστοιχεί σε αναλόγως αυξημένη συγκέντρωση συντιθέμενης 5-υδροξυτρυπταμίνης (5-HT ή σεροτονίνη). 2) Οι αμφεταμίνες και άλλες ουσίες επάγουν την απελευθέρωση των αποθεμάτων σεροτονίνης. 3) Οι αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης (MAOIs) αναστέλλουν το μεταβολισμό της σεροτονίνης, με αποτέλεσμα την αύξηση της συγκέντρωσης σεροτονίνης προσυναπτικά. 4) Αναστέλλοντας τον μεταφορέα της σεροτονίνης, οι αναστολείς επαναπρόσληψης αυξάνουν τη συγκέντρωση της σεροτονίνης στη συναπτική σχισμή. 5) Σεροτονινεργικοί αγωνιστές ενεργοποιούν μετασυναπτικούς 5-ΗΤ υποδοχείς. 6) Το λίθιο αυξάνει την απόκριση των μετασυναπτικών υποδοχέων. Ροζ ρόμβος = αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης, χρυσά σφαιρίδια = σεροτονίνη, πορτοκαλί σφηνοειδές = σεροτονινεργικός αγωνιστής.¹¹

Στις περισσότερες χώρες, αντενδείκνυται η συγχορήγηση σεροτονινεργικών φαρμάκων, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο σεροτονίνης. Όπως περιγράφεται αναλυτικά στον Πίνακα 1, κάθε ουσία που εμπλέκεται στη σεροτονινεργική νευροδιαβίβαση, έχει εν δυνάμει έναν ρόλο και στην παθοφυσιολογία αυτής. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων εμπλέκονται εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) ή αναστολείς μονοαμινοξειδάσης (MAOIs) με ταυτόχρονη λήψη άλλης σεροτονινεργικής ουσίας. Ο συνδυασμός ουσιών, που μέσω διαφορετικών μηχανισμών αυξάνουν τη σεροτονινεργική νευροδιαβίβαση είναι πολύ πιθανό να οδηγήσει σε σεροτονινεργικό σύνδρομο με δριμεία συμπτώματα.¹⁵

Πίνακας 1. Ουσίες που σχετίζονται με το σύνδρομο της σεροτονίνης.⁹

Παρόλο που δεν υπάρχουν εμπειρικά δεδομένα για την αλληλεπίδραση ψυχεδελικών και αντικαταθλιπτικών και για το αν όντως αυτή αυξάνει τον κίνδυνο συνδρόμου σεροτονίνης, είναι ευρέως γνωστό ότι οι ψυχεδελικές ουσίες είναι αγωνιστές του 5-HT2A υποδοχέα, αυξάνοντας έτσι την νευροδιαβίβασή του. Ως εκ τούτου, από φαρμακολογικής άποψης, είναι πολύ πιθανό, ο συνδυασμός λήψης τους με σεροτονινεργικά αντικαταθλιπτικά, να προκαλέσει σύνδρομο σεροτονίνης. Αντίστοιχα, η χρήση ψυχεδελικών ουσιών σε συνδυασμό με οποιαδήποτε ουσία που εμπλέκεται στη σεροτονινεργική νευροδιαβίβαση, ιδιαίτερα όσον αφορά την Αγιαχουάσκα που περιέχει αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης, ενέχει αυξημένο κίνδυνο.

Επιπροσθέτως, είναι πολύ σημαντικό να σημειωθεί ότι πολλές ψυχεδελικές ουσίες όπως το διαιθυλαμίδιο του λυσεργικού οξέος (LSD) και η διμεθυλοτρυπταμίνη (5-Meo-DMT), μεταβολίζονται από το CYP2D6, ένα ηπατικό ένζυμο υπεύθυνο για το μεταβολισμό πολλών ουσιών.^16,17  Παράλληλα, οι SSRIs δρουν ως υπόστρωμα αλλά και ως αναστολείς του συγκεκριμένου ενζύμου.¹⁸ Αυτό σημαίνει ότι λιγότερο CYP2D6 θα είναι διαθέσιμο στο να μεταβολίσει ταυτόχρονα ψυχεδελικές ουσίες και SSRIs, με αποτέλεσμα την αύξηση συγκέντρωσης σεροτονινεργικών ουσιών στο αίμα, γεγονός που συνδέεται άμεσα με την πρόκληση του σεροτονινεργικού συνδρόμου.¹¹

Για το λόγο αυτό συνίσταται η ελαχιστοποίηση αντικαταθλιπτικής αγωγής πριν την έναρξη ψυχεδελικής θεραπείας ή τη χρήση ψυχεδελικών ουσιών. Επιπροσθέτως, έχει δειχθεί ότι μπορεί να προκληθεί σύνδρομο σεροτονίνης, ακόμη και πέντε εβδομάδες μετά τη διακοπή των SSRIs.¹¹ Ως εκ τούτου, είναι πιο ασφαλές να έχει παρέλθει το διάστημα τουλάχιστον πέντε εβδομάδων πριν τη χρήση ψυχεδελικών ουσιών.

ΤΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ ΑΜΒΛΥΝΟΥΝ ΤΗΝ ΨΥΧΕΔΕΛΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ

Πέραν του κινδύνου πρόκλησης σεροτονινεργικού συνδρόμου, φαίνεται πως τα αντικαταθλιπτικά τροποποιούν τις υποκειμενικές επιδράσεις των ψυχεδελικών. Έχει παρατηρηθεί ότι η χρόνια λήψη τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, αλλά ακόμη και μία μεμονωμένη χρήση SSRIs, αμβλύνουν την ψυχεδελική εμπειρία. Συγκεκριμένα για τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αυτό μπορεί να οφείλεται στην ευαισθητοποίηση των μετασυναπτικών σεροτονινεργικών υποδοχέων και στα αυξημένα επίπεδα ντοπαμίνης, τα οποία έχουν ως έμμεση δράση την αυξημένη σεροτονινεργική νευροδιαβίβαση.^12,13

Αναλόγως, η χρόνια χρήση SSRIs ή MAOIs φαίνεται να έχει σαν αποτέλεσμα την μειωμένη υποκειμενική ψυχεδελική επίδραση. Στην περίπτωση των SSRIs, ο λόγος πιθανώς να είναι η υπορρύθμιση των 5-HT2A υποδοχέων, που έχει σαν αποτέλεσμα την αυξημένη ανοχή στις ουσίες που προσδένονται στους συγκεκριμένους υποδοχείς, όπως είναι τα ψυχεδελικά. Ως εκ τούτου, ίσως αυτή η υπορρύθμιση των 5-ΗΤ2Α υποδοχέων να είναι και η αιτία άμβλυνσης της ψυχεδελικής εμπειρίας.

Όσον αφορά στους MAOIs, η απευαισθητοποίηση των σεροτονινεργικών υποδοχέων ως αποτέλεσμα της χρόνιας χρήσης τους, φαίνεται να είναι και ο λόγος των μειωμένων ψυχεδελικών επιδράσεων.^19,20,21

Οι ακριβείς υποκείμενοι μηχανισμοί με τους οποίους τα αντικαταθλιπτικά εμπλέκονται στην ψυχεδελική εμπειρία είναι αρκετά ασαφής και περαιτέρω έρευνες θα ήταν απαραίτητες για την πλήρη κατανόησή τους. Σαφώς, δε θα πρέπει να αγνοήσει κανείς τον κίνδυνο σεροτονινεργικού συνδρόμου, βασιζόμενος στην παρατήρηση της μειωμένης ψυχεδελικής εμπειρίας, που ακολουθεί την υπορρύθμιση του 5-ΗΤ2Α υποδοχέα. Άλλωστε, υπάρχει περίπτωση, η πρόκληση σεροτονινεργικού συνδρόμου να εξαρτάται από αυτό ακριβώς, δηλαδή, από τον αριθμό σεροτονινεργικών υποδοχέων που έχουν καταληφθεί από αγωνιστή. Έτσι, να είναι πολύ ευκολότερο να επιτευχθεί η πλήρης κατάληψη όλων των υποδοχέων, όταν αυτοί είναι υπορρυθμισμένοι (και άρα ο συνολικός αριθμός τους μικρότερος). Επιπλέον, υπάρχουν πολλές παραλλαγές μεταξύ των ατόμων, όπως είναι οι γενετικές παραλλαγές των ενζύμων του μεταβολισμού, που παίζουν ρόλο στην πρόκληση σεροτονινεργικού συνδρόμου.²²

ΚΑΠΟΙΕΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΣΚΕΨΕΙΣ

Είναι αδύνατο να πει κανείς με βεβαιότητα ποια είναι η ακριβής σχέση του σεροτονινεργικού συνδρόμου με τη φαρμακολογία των ψυχεδελικών ουσιών. Η γνώση που διαθέτουμε μέχρι στιγμής, είναι ανεπαρκής ώστε να μπορεί να υπολογιστεί ο ενδεχόμενος κίνδυνος ή να δημιουργηθεί κάποιο μοντέλο πρόβλεψης, τόσο των υποκειμενικών, όσο και των παθοφυσιολογικών συμπτωμάτων, που θα προκύψουν από το συνδυασμό αντικαταθλιπτικών και ψυχεδελικών ουσιών.

Μέσα στα τελευταία χρόνια, δεν έχει σημειωθεί ιδιαίτερη πρόοδος στη διαλεύκανση της παθοφυσιολογίας του συνδρόμου της σεροτονίνης. Παρ’ όλ’ αυτά, καθώς διευρύνεται το πεδίο γνώσης μας επάνω στη φαρμακολογία των ψυχεδελικών ουσιών, θα είμαστε σε θέση να αναπτύξουμε πιο ακριβείς συστάσεις για την κλινική τους χρήση στο μέλλον.

Σε κάθε περίπτωση, παρατηρώντας προσεκτικά τις επιδράσεις που έχουν τα αντικαταθλιπτικά, αλλά και οι ψυχεδελικές ουσίες στη σεροτονινεργική νευροδιαβίβαση, διαφαίνεται ο εν δυνάμει κίνδυνος που ενέχει αυτός ο φαρμακολογικός συνδυασμός και μοιάζει αρκετά απίθανο να έχει κάποιο πλεονέκτημα στην κλινική πράξη. Ως εκ τούτου, συνίσταται ιδιαίτερη προσοχή στη χρήση ψυχεδελικών, κατά τη διάρκεια λήψης αντικαταθλιπτικής θεραπείας.

Αποποίηση ευθυνών: Αυτό το blogpost μεταφράστηκε και επεξεργάστηκε από εθελοντές. Οι συντελεστές δεν εκπροσωπούν το MIND Foundation. Εάν διαπιστώσετε λάθη, ανακολουθίες κειμένου ή οποιουδήποτε είδους ασάφεια στη μετάφραση, παρακαλούμε γράψτε μας – είμαστε ευγνώμονες για κάθε βελτίωση. Αν θέλετε να χρησιμοποιήσετε τις γλωσσικές σας δεξιότητες για να μας βοηθήσετε, μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε τον σύνδεσμο για να γίνετε μέλος της Blog Translation Group!

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Carhart-Harris RL, Bolstridge M, Rucker J, Day CMJ, Erritzoe D, Kaelen M, et al. Psilocybin with psychological support for treatment-resistant depression: an open-label feasibility study. Lancet Psychiatry. 2016 Jul 1;3(7):619–27.

2. Bahi C. Psilocybin based therapy for cancer related distress, a systematic review and meta analysis. ArXiv191005176 Q-Bio [Internet]. 2019 Oct 10 [cited 2019 Oct 14]; Available from: arxiv.org/abs/1910.05176

3. Carhart-Harris RL, Nutt DJ. Serotonin and brain function: a tale of two receptors. J Psychopharmacol Oxf Engl. 2017 Sep;31(9):1091.

4. Vollenweider F, Kometer M. The Neurobiology of Psychedelic Drugs: Implications for the Treatment of Mood Disorders. Nat Rev Neurosci. 2010 Sep 1;11:642–51.

5. Preller KH, Herdener M, Pokorny T, Planzer A, Kraehenmann R, Stämpfli P, et al. The Fabric of Meaning and Subjective Effects in LSD-Induced States Depend on Serotonin 2A Receptor Activation. Curr Biol. 2017 Feb;27(3):451–7.

6. Ly C, Greb AC, Cameron LP, Wong JM, Barragan EV, Wilson PC, et al. Psychedelics Promote Structural and Functional Neural Plasticity. Cell Rep. 2018 Jun 12;23(11):3170–82.

7. Griffiths RR, Johnson MW, Carducci MA, Umbricht A, Richards WA, Richards BD, et al. Psilocybin produces substantial and sustained decreases in depression and anxiety in patients with life-threatening cancer: A randomized double-blind trial. J Psychopharmacol (Oxf). 2016 Dec;30(12):1181–97.

8. Ross S, Bossis A, Guss J, Agin-Liebes G, Malone T, Cohen B, et al. Rapid and sustained symptom reduction following psilocybin treatment for anxiety and depression in patients with life-threatening cancer: a randomized controlled trial. J Psychopharmacol (Oxf). 2016 Dec;30(12):1165–80.

9. Sun-Edelstein C, Tepper SJ, Shapiro RE. Drug-induced serotonin syndrome: a review. Expert Opin Drug Saf. 2008 Sep;7(5):587–96.

10. Arora B, Kannikeswaran N. The serotonin syndrome—the need for physician’s awareness. Int J Emerg Med. 2010 Dec;3(4):373–7.

11. Birmes P, Coppin D, Schmitt L, Lauque D. Serotonin syndrome: a brief review. CMAJ. 2003;168(11):1439-1442.

12. Monti JM, Jantos H. The roles of dopamine and serotonin, and of their receptors, in regulating sleep and waking. In: Di Giovann G, Di Matteo V, Esposito E, editors. Progress in Brain Research [Internet]. Elsevier; 2008 [cited 2020 Jul 3]. p. 625–46. (Serotonin–Dopamine Interaction: Experimental Evidence and Therapeutic Relevance; vol. 172). Available from: www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0079612308009291

13. Thorré K, Sarre S, Smolders I, Ebinger G, Michotte Y. Dopaminergic regulation of serotonin release in the substantia nigra of the freely moving rat using microdialysis. Brain Res. 1998 Jun 15;796(1–2):107–16.

14. Mills KC. SEROTONIN SYNDROME: A Clinical Update. Crit Care Clin. 1997 Oct 1;13(4):763–83.

15. Bijl D. The serotonin syndrome. Neth J Med. 2004 Oct;62(9):309–13.

16. Luethi D, Hoener MC, Krähenbühl S, Liechti ME, Duthaler U. Cytochrome P450 enzymes contribute to the metabolism of LSD to nor-LSD and 2-oxo-3-hydroxy-LSD: Implications for clinical LSD use. Biochem Pharmacol. 2019;164:129–38.

17. Shen H-W, Jiang X-L, Winter JC, Yu A-M. Psychedelic 5-methoxy-N,N-dimethyltryptamine: metabolism, pharmacokinetics, drug interactions, and pharmacological actions. Curr Drug Metab. 2010 Oct;11(8):659–66.

18. Low Y, Setia S, Lima G. Drug&drug interactions involving antidepressants: focus on desvenlafaxine. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018 Feb;Volume 14:567–80.

19. Johnson MW, Richards WA, Griffiths RR. Human Hallucinogen Research: Guidelines for Safety. J Psychopharmacol Oxf Engl. 2008 Aug;22(6):603–20.

20. Bonson K, Buckholtz JW, Murphy DL. Chronic Administration of Serotonergic Antidepressants Attenuates the Subjective Effects of LSD in Humans. Neuropsychopharmacology. 1996 Jun;14(6):425–36.

21. Bonson KR, Murphy DL. Alterations in responses to LSD in humans associated with chronic administration of tricyclic antidepressants, monoamine oxidase inhibitors or lithium. Behav Brain Res. 1995 Dec;73(1–2):229–33.

22. Kaneda Y, Kawamura I, Fujii A, Ohmori T. Serotonin syndrome — ‘potential’ role of the CYP2D6 genetic polymorphism in Asians. Int J Neuropsychopharmacol. 2002 Mar 1;5(1):105–6.