Antidepressiva Preparat Och Psykedelia

ANSVARSFRISKRIVNING: INNAN FÖRÄNDRINGAR GÖRS I MEDICINERING MED ANTIDEPRESSIVA PREPARAT BÖR PATIENTEN ALLTID KONSULTERA SIN HUSLÄKARE ELLER PSYKIATER FÖR ATT UNDVIKA ABSTINENSSYNDROM OCH EVENTUELLT ÅTERFALL I SJUKDOM.

I de nya kliniska prövningarna med psykedelia fick deltagarna som tog antidepressiva preparat antingen sluta ta dessa för att kunna delta eller så avvisades dem från studien. På samma sätt accepterar vissa psykedeliska retreatcenter bara de som vid deltagandet inte intar antidepressiva preparat.

Då psykedelia har visat lovande resultat vad gäller svårbehandlad depression,^1,2 är de möjliga riskerna för interaktioner mellan antidepressiva preparat och psykedelia ett vanligt bekymmer. Den här artikeln syftar tillatt undersöka denna fråga och ge några preliminära svar.

Klassiska psykedelia definieras av sin förmåga att agera som agonister till serotoninreceptorn, speciellt serotonin-2a-receptorn (5HT2AR).^3,4 Denna mekanism bekräftas när många av de subjektiva och biologiska effekterna av klassiska psykedelia blockeras vid administrering av 5HT2AR-antagonister så som ketanserin.^5,6 Klassiska psykedelia har visats vara relativt säkra i kliniska prövningar, med biverkningar som mild huvudvärk, små blodtryckshöjningar och akut ångest, som normalt sett inte kräver medicinsk intervention.^2,7,8 Även om de exakta mekanismerna och farmakokinetiken bakom dessa molekyler inte är helt förstådda, har det uppkommit två specifika problem vad gäller interaktionen med antidepressiva läkemedel: det så kallade serotonerga syndromet och en minskning i subjektiv psykedelisk effekt.

SEROTONERGT SYNDROM: ANTIDEPRESSIVA PREPARAT OCH PSYKEDELIA

Serotonergt syndrom är en potentiellt dödlig läkemedelsreaktion och sannolikheten för att den inträffar ökar när två preparat som kan öka neurotransmissionen av serotonin intas samtidigt. Men, det kan också inträffa efter intag av bara ett sånt preparat.⁹ Serotonin produceras från aminosyran L-tryptofan och dess effekter regleras genom återupptagningsmekanismer, feedbacksystem och enzym så som monoaminoxidas. Serotonin verkar på nervsystemet både på en central och en perifer nivå. I det centrala nervsystemet påverkar det medvetande, beteende, muskeltonus, kroppstemperatur och smärta. Perifert reglerar det vaskulär tonus, nociception (perception av smärta) och tarmaktivitet.¹⁰ Serotoninets effekter medieras av sju olika typer av receptorer (från 5-HT1 till 5-HT7) och minst 14 subtyper.³

Serotonergt syndrom har rapporterats inom alla åldersgrupper och uppskattas inträffa hos ungefär 15% av personer som har överdoserat SSRI. Trots det är det svårt att få en exakt incidens av syndromet både eftersom symptomen saknar specificitet och eftersom att många läkare är omedvetna om tillståndet. En undersökning visade att 85% av läkare var ovetandes om existensen av detta toxidrom.¹¹

Allvarlighetsgraden av serotonergt syndrom varierar från mild till livshotande. Symptomen beskrivs som en klinisk triad: neuromuskulära abnormaliteter (så som tremor eller muskulär hypertonicitet som leder till hypertermi), hyperaktivitet av det autonoma nervsystemet (som leder till en ökad hjärtfrekvens och diarré) och förändringar i mentala tillstånd (så som agitation eller delirium; se figur 1 för en översikt).⁹

Figur 1: Spektrumet av kliniska symptom: Manifestationerna av serotonergt syndrom varierar från milda till livshotande. Den vertikala pilen visar ungefär när kliniska fynd först uppstår i sjukdomens förlopp, även om alla karaktäristiska inte alltid finns hos en enda patient med serotonergt syndrom. Svåra tecken kan maskera andra kliniska fynd, till exempel kan muskulär hypertonicitet dölja tremor och hyperreflexi.⁹

Den exakta patofysiologin för serotonergt syndrom är ännu inte helt förstådd, men det verkar vara ett resultat av förhöjd serotonerg aktivitet. Det är inte kopplat till en enskild serotoninreceptor, även om det har föreslagits att det huvudsakligen är 5-HT2A-receptorn som bidrar till tillståndet. Andra receptorer, så som 5-HT1A, verkar också bidra när koncentrationen av serotonin överstiger gränsen där alla andra receptorsubtyper är mättade (se figur 2 för en förklarande bild).¹¹ Andra neurotransmittorer, så som noradrenalin, kan också spela en viktig roll i det här syndromet: till exempel korrelerar en ökning av noradrenalinkoncentrationen i CNS under serotonergt syndrom med svårare symptom.¹¹ Dopamin skulle också kunna vara inblandat, sedan en ökning av neurotransmissionen av dopamin indirekt kan utlösa ett serotoninutsläpp.^12-14

Figur 2: Mekanismerna vid serotonergt syndrom: 1) Med ökade doser av L-tryptofan ökar bildningen av 5-hydroxytryptamin (5-HT eller serotonin) proportionerligt. 2) Amfetaminer och andra droger ökar utsläppet av lagrat serotonin. 3) Hämmning av serotoninmetabolism genom monoaminoxidas (MAO)-hämmare r ökar presynaptisk 5-HT-koncentration. 4) Minskning av 5-HT-transporten in i presynaptisk nerv via återupptagshämmare ökar synaptisk 5-HT-koncentration. 5) Direkta serotoninagonister kan stimulera postsynaptiska 5-HT-receptorer. 6) Litium ökar postsynaptiska receptorsvar. Diamanter = läkemedel som blockerar 5-HT återupptag; skuggade cirklar = serotonin; stjärna = direktverkande 5-HT-agonister

I de flesta länder är det kontraindicerat att skriva ut mer än ett serotonergt läkemedel, då det kan leda till serotonergt syndrom. Som visas nedan i tabell 1, kan varje läkemedel som ökar neurotransmissionen av serotonin vara inblandat i patogenesen. De flesta fall involverar att SSRI eller monoaminoxidasinhibitorer (MAOI) intas samtidigt med minst ett annat läkemedel som höjer serotoninnivåerna. Genom att kombinera läkemedel som på olika sätt ökar den serotonerga neurotransmissionen ökar risken för att inducera svårt serotonergt syndrom.¹⁵

Tabell 1: Läkemedel som associeras med serotonergt syndrom.

Det finns inga empiriska data över interaktionen mellan psykedelia och antidepressiva preparat, och huruvida de ökar risken för serotonergt syndrom. Det är trots detta välkänt att psykedelia har egenskaper som 5-HT2AR-agonist, och ökar således 5-HT2AR-neurotransmissionen. Därför verkar det, från ett farmakologiskt perspektiv, troligt att en samtida administration av serotonerga antidepressiva preparat kan inducera serotonergt syndrom. På samma sätt kan det vara farligt att blanda psykedelia med någon annan form av läkemedel som ökar serotonerg neurotransmission.

Utöver detta är det även viktigt att notera att flera psykedelia, så som LSD och 5-Meo-DMT, metaboliseras av CYP2D6,^16,17 ett leverenzym som är inblandat i metabolismen av många substanser. SSRI är både substrat och hämmare av detta enzym.¹⁸ Detta betyder att CYP2D6 är mindre tillgängligt för metabolism av både psykedelia och SSRI, vilket resulterar i en ökning av koncentrationen av serotonerga substanser i blodet, som i sin tur skulle kunna utlösa serotonergt syndrom.¹¹

Av denna anledning finns en rekommendation att minska den antidepressiva medicineringen innan deltagande i någon psykedelisk terapi eller användning. Dessutom verkar det säkrare att vänta i minst fem veckor innan någon psykedelisk substans intas, eftersom serotonerga substanser har visat sig kunna inducera serotonergt syndrom fem veckor efter avslutandet av SSRI-medicinering.¹¹

ANTIDEPRESSIVA DROGER FÖRSVAGAR DE SUBJEKTIVA PSYKEDELISKA EFFEKTER

I tillägg till risken för serotonergt syndrom, kan de subjektiva effekterna av den psykedeliska upplevelsen påverkas om psykedelia kombineras med antidepressiva preparat. Anekdotiska bevis tyder på att både ett stort användande av SSRI och ett långvarigt användande av tricykliska antidepressiva preparat kan ändra de subjektiva effekterna av psykedelia. Vad gäller tricykliska antidepressiva preparat, skulle denna iakttagelse kunna kopplas till postsynaptisk sensibilisering av receptorer och en ökning av dopaminnivåer, vilket indirekt leder till en ökning av serotonerg neurotransmission.

Även omvänt sett har ett långvarigt intag av SSRI eller MAOI visats kunna minska de subjektiva effekterna av psykedelia. Vad gäller SSRI kan en möjlig orsak till detta vara att långvarigt intag av SSRI orsakar nedreglering av 5-HT2AR. Det här kan i sin tur minska känsligheten mot substanser som påverkar dessa receptorer, så som psykedelia. Därför kan denna minskning i subjektiv effekt vara ett resultat av nedregleringen av 5-HT2AR. När det kommer till MAOI har långvarigt intag visats kunna utlösa en desensibilisering av seroninreceptorn, vilket skulle kunna förklara den observerade minskningen av subjektiv psykedelisk effekt.^19,20,21

Den exakta bakomliggande mekanismen förhur psykedeliska upplevelser påverkas av antidepressiva preparat är fortfarande inte kartlagd, och mer forskning bör genomföras för att få en bättre förståelse av detta. Vidare bör risken för serotonergt syndrom inte ignoreras i och med de försvagade subjektiva effekterna av psykedelia följt av nedregleringen av 5-HT2AR. Det kan vara så att serotonergt syndrom beror på graden av upptagna 5-HT-receptorer, där en högre grad av receptorer är upptagna när den totala mängden receptorer minskar. Dessutom skulle flera interindividuella variationer, så som genetisk variation hos enzymerna som ansvarar för läkemedelsmetabolismen, också kunna spela en roll i uppkomsten av serotonergt syndrom.²²

NÅGRA AVSLUTANDE TANKAR

Det är omöjligt att säkert veta hur relationen mellan serotonergt syndrom och farmakologin av psykedelia ser ut. Nuvarande kunskap är otillräcklig för att göra en exakt riskbedömning, eller en modell över hur de subjektiva och fysiologiska effekterna påverkas av att kombinera antidepressiva och psykedeliska substanser.

Under senare år har utvecklingen kring att kartlägga patofysiologin bakom serotonergt syndrom varit sparsam, menär vi får en tydligare bild av farmakologin av psykedelia blir det möjligt att utveckla mer precisa rekommendationer för kliniskt arbete i framtiden.

Trots detta verkar det vid närmare granskning av effekterna av att kombinera psykedelia och antidepressiva preparat finnas en risk från ett farmakologiskt perspektiv, samtidigt som det är väldigt osannolikt att det medför några kliniskt fördelaktiga effekter. Av denna anledning rekommenderas försiktighet till den som funderar på att ta psykedelia under pågående antidepressiv medicinering.

Ansvarsfriskrivning: Det här blogginlägget har översatts och granskats av frivilliga. Bidragsgivarna representerar inte MIND Foundation. Om du hittar misstag eller inkonsekvenser, eller om något i översättningen verkar oklart, vänligen meddela oss – vi är tacksamma för alla förbättringar. (mail to: [email protected]) Om du vill hjälpa vårt flerspråkiga projekt, kontakta oss för att gå med i MIND Blog Translation Group!

BIBLIOGRAFI

1. Carhart-Harris RL, Bolstridge M, Rucker J, Day CMJ, Erritzoe D, Kaelen M, et al. Psilocybin with psychological support for treatment-resistant depression: an open-label feasibility study. Lancet Psychiatry. 2016 Jul 1;3(7):619–27.

2. Bahi C. Psilocybin based therapy for cancer related distress, a systematic review and meta analysis. ArXiv191005176 Q-Bio [Internet]. 2019 Oct 10 [cited 2019 Oct 14]; Available from: arxiv.org/abs/1910.05176

3. Carhart-Harris RL, Nutt DJ. Serotonin and brain function: a tale of two receptors. J Psychopharmacol Oxf Engl. 2017 Sep;31(9):1091.

4. Vollenweider F, Kometer M. The Neurobiology of Psychedelic Drugs: Implications for the Treatment of Mood Disorders. Nat Rev Neurosci. 2010 Sep 1;11:642–51.

5. Preller KH, Herdener M, Pokorny T, Planzer A, Kraehenmann R, Stämpfli P, et al. The Fabric of Meaning and Subjective Effects in LSD-Induced States Depend on Serotonin 2A Receptor Activation. Curr Biol. 2017 Feb;27(3):451–7.

6. Ly C, Greb AC, Cameron LP, Wong JM, Barragan EV, Wilson PC, et al. Psychedelics Promote Structural and Functional Neural Plasticity. Cell Rep. 2018 Jun 12;23(11):3170–82.

7. Griffiths RR, Johnson MW, Carducci MA, Umbricht A, Richards WA, Richards BD, et al. Psilocybin produces substantial and sustained decreases in depression and anxiety in patients with life-threatening cancer: A randomized double-blind trial. J Psychopharmacol (Oxf). 2016 Dec;30(12):1181–97.

8. Ross S, Bossis A, Guss J, Agin-Liebes G, Malone T, Cohen B, et al. Rapid and sustained symptom reduction following psilocybin treatment for anxiety and depression in patients with life-threatening cancer: a randomized controlled trial. J Psychopharmacol (Oxf). 2016 Dec;30(12):1165–80.

9. Sun-Edelstein C, Tepper SJ, Shapiro RE. Drug-induced serotonin syndrome: a review. Expert Opin Drug Saf. 2008 Sep;7(5):587–96.

10. Arora B, Kannikeswaran N. The serotonin syndrome—the need for physician’s awareness. Int J Emerg Med. 2010 Dec;3(4):373–7.

11. Birmes P, Coppin D, Schmitt L, Lauque D. Serotonin syndrome: a brief review. CMAJ. 2003;168(11):1439-1442.

12. Monti JM, Jantos H. The roles of dopamine and serotonin, and of their receptors, in regulating sleep and waking. In: Di Giovann G, Di Matteo V, Esposito E, editors. Progress in Brain Research [Internet]. Elsevier; 2008 [cited 2020 Jul 3]. p. 625–46. (Serotonin–Dopamine Interaction: Experimental Evidence and Therapeutic Relevance; vol. 172). Available from: www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0079612308009291

13. Thorré K, Sarre S, Smolders I, Ebinger G, Michotte Y. Dopaminergic regulation of serotonin release in the substantia nigra of the freely moving rat using microdialysis. Brain Res. 1998 Jun 15;796(1–2):107–16.

14. Mills KC. SEROTONIN SYNDROME: A Clinical Update. Crit Care Clin. 1997 Oct 1;13(4):763–83.

15. Bijl D. The serotonin syndrome. Neth J Med. 2004 Oct;62(9):309–13.

16. Luethi D, Hoener MC, Krähenbühl S, Liechti ME, Duthaler U. Cytochrome P450 enzymes contribute to the metabolism of LSD to nor-LSD and 2-oxo-3-hydroxy-LSD: Implications for clinical LSD use. Biochem Pharmacol. 2019;164:129–38.

17. Shen H-W, Jiang X-L, Winter JC, Yu A-M. Psychedelic 5-methoxy-N,N-dimethyltryptamine: metabolism, pharmacokinetics, drug interactions, and pharmacological actions. Curr Drug Metab. 2010 Oct;11(8):659–66.

18. Low Y, Setia S, Lima G. Drug&drug interactions involving antidepressants: focus on desvenlafaxine. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018 Feb;Volume 14:567–80.

19. Johnson MW, Richards WA, Griffiths RR. Human Hallucinogen Research: Guidelines for Safety. J Psychopharmacol Oxf Engl. 2008 Aug;22(6):603–20.

20. Bonson K, Buckholtz JW, Murphy DL. Chronic Administration of Serotonergic Antidepressants Attenuates the Subjective Effects of LSD in Humans. Neuropsychopharmacology. 1996 Jun;14(6):425–36.

21. Bonson KR, Murphy DL. Alterations in responses to LSD in humans associated with chronic administration of tricyclic antidepressants, monoamine oxidase inhibitors or lithium. Behav Brain Res. 1995 Dec;73(1–2):229–33.

22. Kaneda Y, Kawamura I, Fujii A, Ohmori T. Serotonin syndrome — ‘potential’ role of the CYP2D6 genetic polymorphism in Asians. Int J Neuropsychopharmacol. 2002 Mar 1;5(1):105–6.