MIND Integration Program Medical Form

MIND-Integrationsprogramm: Medizinisches Formular

Vorname*

Nachname*

E-mail*

Telefonnummer*

Datum und Ort des Workshops, an dem Sie teilnehmen*

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zum geistigen und körperlichen Wohlbefinden im Hinblick auf unser Integrationsprogramm. Bitte kreuzen Sie das Kästchen neben der Frage an, wenn der Inhalt auf Sie zutrifft. Sie werden gebeten, Ihre Antworten unterhalb des Fragenabschnitts zu klären. Das MIND-Team wird die Formulare prüfen und sich mit Ihnen in Verbindung setzen, falls es Bedenken oder Kontraindikationen für die Teilnahme an unseren Workshops gibt. Sollten Sie nichts von uns hören und eine Ticketbestätigung erhalten haben, steht Ihrer Teilnahme nichts im Wege.

Sind Sie gegenwärtig schwanger?*

Haben Sie sich kürzlich einer Operation unterzogen?*

Nehmen Sie irgendwelche Medikamente ein?*

Wenn ja, geben Sie dies bitte unten an.

Unterziehen Sie sich derzeit einer Psychotherapie?*

Wurde bei Ihnen jemals eine psychiatrische Erkrankung diagnostiziert?*

Sind Sie jemals wegen einer psychiatrischen Erkrankung ins Krankenhaus eingewiesen worden?*

Haben Sie in der Vergangenheit oder Gegenwart eine Herz-Kreislauf-Erkrankung gehabt?*

Leiden Sie an Bluthochdruck/erhöhtem Blutdruck?*

Sind Sie Diabetiker?*

Würden Sie sich selbst als abhängig von einer anderen Substanz als Nikotin oder Koffein betrachten? (Wir werden in Kontakt bleiben, um weitere Implikationen zu klären, falls die Antwort ja lautet). Dies ist an sich kein Ausschlusskriterium.*

Haben Sie relevante aktuelle oder frühere körperliche Verletzungen wie Osteoporose, Frakturen, Verrenkungen oder Rückenverletzungen?*

Wenn ja, beschreiben Sie bitte kurz a) welche Art von Verletzung und b) wann es passiert ist:

Leiden Sie an einer relevanten körperlichen Erkrankung, wie zum Beispiel Hernien, die in naher Zukunft eine chirurgische Behandlung erfordern werden?*

Leiden Sie an übertragbaren/ansteckenden Krankheiten?*

Sind Sie von einer Augenerkrankung wie Glaukom oder Retinopathie betroffen?*

Leiden Sie an Asthma, COPD oder Emphysem?*

Haben Sie eine aktuelle oder frühere Geschichte neurologischer Erkrankungen wie Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder Schlaganfälle?*

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